Руководства, Инструкции, Бланки

Национальное Руководство По Общей Врачебной Практике Скачать

Категория: Руководства

Описание

Денисов И

Денисов И.Н.,Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика: внутренние болезни - Интернология - Практическое руководство - файл n1.doc


И.Н. Денисов Б.Л. Мовшович

У.М.Мухиддинович
ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ. РАКТИ КА

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ -ИНТЕРНОЛОГИЯ

Рецензенты: - Т.А. Федорова, доктор медицинских наук, профессор, заведующая ка­федрой терапии факультета профессионального последипломного обра­зования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова; - Т.С. Байрамукова, врач общей практики территориального участка по­ликлиники № 56 Центрального административного округа г. Москвы, врач высшей категории.

И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович.

Общая врачебная практика: внутренние болезни - интернология. Практическое руководство - М. ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001 - 496 с; 47 табл.; 13 схем. Библиография: 69 источников.

В практическом руководстве представлена необходимая и достаточная для врача первично­го контакта (врач общей практики, участковый терапевт) информация по диагностике, лече­нию, профилактике наиболее распространенных внутренних болезней. Впервые материал из­ложен применительно к деятельности семейного врача. Большое внимание уделено организа­ции лечения, показаниям к различным видам терапии, вопросам оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе. Биоэтический подход к пациенту отражен при описании психологи­ческого и социального статуса пациента, информации о характере болезни для пациента и чле­нов его семьи. Особое место отведено вопросам реабилитационной терапии и критериям оцен­ки эффективности проводимого лечения. Медицинская экспертиза рассмотрена в четырех ас­пектах: экспертиза временной утраты трудоспособности, медико-социальная, военно-врачеб­ная и профессиональная (предварительные и периодические осмотры).

Руководство предназначено для врачей всех видов амбулаторно-поликлинических учреж­дений, оказывающих первичную медико-социальную помощь. Полезные сведения по профи­лактике и лечению болезней в амбулаторно-поликлинических условиях найдут клинические ординаторы, интерны, студенты медицинских вузов и факультетов.

Денисов И.Н. Мовшович Б.Л. 2001 ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001

К огда врач берет в руки вновь изданную книгу, он задает себе ряд вопро­сов: мне ли она предназначена, достаточно ли современную информацию со­держит, смогу ли я воспользоваться нужной информацией по принципу «здесь и сейчас» и, в конечном итоге, поможет ли мне эта книга лучше диагностиро­вать и лечить болезни у конкретных пациентов, правильно организовать их реабилитацию в такой непростой социально-экономической обстановке, в ре­альных условиях здравоохранения России переходного периода.

Задумывая данное Руководство, авторы стремились сделать его макси­мально способным отвечать насущным потребностям врачей-интернистов, которые работают в первичном звене здравоохранения: в одних структурах, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, - это уже врач об­щей практики (семейный врач), в других - еще участковый терапевт. Мате­риал по каждой нозологической форме дан в строго определенной последо­вательности: определение болезни (дефиниция), ее место в МКБ-10, часто­та в популяции, этиология, патогенез, клиника, классификация, дифферен­циальная диагностика. Ведение пациента начинается с неотложных состоя­ний. Купировав их на догоспитальном этапе, врач определяет «маршрут боль­ного» - надо ли госпитализировать и, если надо, в отделение какого профиля и категории. Подробно описаны методы планового, в основном амбулатор­ного, комплексного лечения и реабилитационной терапии.

Кроме традиционно излагаемых вопросов временной и постоянной не­трудоспособности по каждому заболеванию оговаривается содержание 2-й графы «Положения о военно-врачебной экспертизе» (требования к состоя­нию здоровья лиц, подлежащих призыву на военную службу) [«Положение о военно-врачебной экспертизе № 390 от 20.04.1995 г.»].

Мы сочли полезным осветить вопросы предварительных и периодичес­ких медицинских осмотров с соответствующей регламентацией допуска к профессиональной деятельности, ограниченной болезнью [Приказ МЗ РФ №90 от 14.03.1996 г.].

Руководство в целом задумано как настольная книга врача, дающая от­веты на его повседневные вопросы.

Если наш замысел удался хотя бы частично, авторы будут считать свой труд не напрасным.

И.Н. Денисов, профессор, академик РАМН,

заведующий кафедрой семейной медицины

Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Б.Л. Мовшович, профессор,

заведующий кафедрой семейной медицины

Самарского медицинского университета


Жалобы, анамнез 6

Осмотр пациента 7

Пальпация, перкуссия, аускультация 11

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

Разрешающая способность 12

Раннее активное выявление болезней 14

Физикальный диагноз 15

Психологический статус пациента 18

Социальный статус пациента 22

Качество жизни пациента как конечная цель

медицинского вмешательства 25

Лечение пациента 28


Общие вопросы амбулаторной интернологии

Д етство - это открытие мира. Юность- открытие себя в мире. Зрелыегоды - открытие того, что ты не для мира, а мир - не для тебя. И, установив это, успо­каиваешься! Когда ты внутренне спокоен, суета ох­ватывает тебя, одолевает физически,адушането­нет.

АриаднаЭфрон

Наблюдения за работой врачей и собственный 35-летний опыт врачевания обнаруживают следую­щую тенденцию: если начинающие специалисты больше акцентируют внимание на инструментальных и лабораторных методах, то по мере профессиональ­ного «взросления» все возвращается на круги своя, т.е. к анамнезу и статусу. С годами мы начинаем по­нимать, что видим чуть дальше предшественников, располагая новыми методами, лишь потому, что сто­им на плечах своих учителей. «Поднимает тебя вол­на и поднимайся, только помни всегда: это не ты сам, а волна тебя поднимает. Пользуйся высотой и живи, только отделяй ту высоту, на которую ты сам от себя поднимаешься, и ту, на которую тебя поднимают». Это высказывание русского писателя М.М. Пришви­на хочется адресовать всем врачам, начинающим про­фессиональную деятельность.

П равильный диагноз по данным опроса (жало­бы, анамнез) ставится только у 45-50% больных, на основании опроса и физикальных методов - у 80-85% больных. Лишь у 15-20% пациентов для постановки диагноза необходимо углубленное лабораторное и инструментальное исследование.

Навыками коммуникации большинство врачей овладевают «стихийно», поскольку, к сожалению, специально в вузе этому не обучают.

В работе с пациентом используются различные элементы невербального общения:

  • визуальный ряд (язык взгляда);

  • аудиальный ряд (звук голоса, интонация);

  • кинестетический ряд (язык жеста, мимика).
    Взгляд бывает подчас более красноречив, чем

сотня слов. Вспомните: «Ты взгляни ж на меня хоть один только раз // Ярче майского дня чудный блеск твоих глаз».

Звук голоса способен воздействовать на челове­ка. Недаром мы говорим: «приятный голос» или «не говорит, а скрипит. »

О языке жеста: «Нет, не глаза твои я вспомню в час разлуки // Не голос твой, звеневший в тишине // Я вспомню ласковые, трепетные руки // И о тебе они напомнят мне. // Руки, вы словно две большие пти­цы // Как вы летали, как оживляли все вокруг // Руки, как это все могло случиться, что все печали выдали вы вдруг» (К.И. Шульженко).

Обратите внимание, что в приведенном тексте перечислены все три элемента невербальной комму­никации, но предпочтение отдано лишь одному, ин­дивидуально (!) значимому.

Искусство беседы с больным требует не толь­ко навыка, но и известного таланта. Это -

  • способность не только слушать, но и слышать
    пациента;

  • умение вести с пациентом диалог, используя
    разные стили общения: эмоционально-нейт­
    ральный, сопереживающий, директивный.
    Элементы директивности необходимы при
    общении с любым больным. В конце концов,
    не пациент лечит врача, а врач пациента!

  • беседа с пациентом должна идти «один на
    один», присутствие третьих лиц исключает­
    ся. Некоторым больным следует напомнить о
    существовании врачебной тайны, иначе паци­
    енты «забывают» важные моменты «интимно­
    го», «неприличного» характера;

  • пациенту надо давать положительную инфор­
    мацию, настраивающую на перспективы пусть
    даже минимального улучшения;

  • цивилизованный пациент должен быть осве­
    домлен о характере болезни, степени участия
    семьи в реализации лечебных программ;

  • пациента следует информировать о перспек­
    тивах лечения: какие симптомы должны ис­
    чезнуть полностью, какие частично, а какие
    симптомы останутся, и с их существованием
    необходимо будет смириться;

  • беседуя с пожилыми, не рекомендуется напо­
    минать им о возрасте; разговор должен быть
    неспешным; вопросы следует задавать конк­
    ретные, требующие однозначного ответа; дан­
    ные анамнеза при возможности лучше сверить
    с медицинской документацией (выписками из
    амбулаторной карты, стационарных историй
    болезни).

  • давая рекомендации пожилым (а иногда и не
    только им), следует избегать лишь одних уст­
    ных рекомендаций. Пожилые пациенты высо­
    ко оценивают врачей, записывающих рекомен­
    дации по режиму, диете, медикаментозной
    терапии на листке бумаги.

Осмотр пациента

С годами мы порой становимся не богатством нации, а сборником иллюстраций к справочнику по возраст­ным болезням. Пожилой возраст не должен ассоции­роваться с холодом души и сыростью сознания. Это пора, когда мудрость придает лицу благородство, а глазаизлучаютсветитеплоту,речьнеспешнаиточна,авремяуходитлишьнаглавное.

Ум пожилых порой «не знает возраста тела», но, со­знавая его хрупкость, неэстетичность, способен да­рить им минуты единения с Вечностью и продолжает как бы по инерции регистрировать факты их земного бытия. Поразительная жизненная цепкость старо­сти - яркость воображения и богатство эмоциональ­ного мира на краю тьмы. крепнущее с годами созна­ние, что за пределами жизни есть истина куда вер­ней и важней всего, что может дать тело.

Жалобы пациента, как учит пропедевтика, де­лятся на основные и второстепенные. Детализация жалоб и их ранжирование по степени важности - не­простая умственная работа для врача, требующая хо­рошего клинического воспитания. Обычно жалобы группируют «по системам» (сердце, легкие, желудоч­но-кишечный тракт. ). Основные жалобы опреде­ляют суть проблем пациента, т.е. «привели больного к врачу». Они характерны для основного заболева­ния и его осложнений.

Второстепенные, прочие жалобы свойственны фоновым, сопутствующим болезням и, как правило, непременным «функциональным» атрибутам сома­тических недугов в виде слабости, недомогания, «раз­битости», снижения трудоспособности и проч.

История настоящего заболевания. Anamnesis morbi в переводе означает воспоминание о болезни. К сожалению, искусство сбора (слово-то какое! - соби­рание по крупицам!) анамнеза постепенно утрачива­ется новыми поколениями врачей. Торопливый век? -Вероятно. Главное в анамнезе - скрупулезная инфор­мация о дебюте болезни и последующем присоеди­нении иных симптомов, клинике обострений, ремис­сий, госпитализациях, эффекте различных видов ле­чения. Главное в анамнезе - не архив госпитализаций и визитов к врачам, а динамика клиники - есте­ственного и переформированного лечением тече­ния болезни. В хорошо собранном анамнезе должна быть представлена в развитии картина всех жалоб па­циента, перечисленных в соответствующем разделе.

Перенесенные заболевания, операции очень часто дают ключ к разгадке природы недуга. К сожа­лению, «тавро» прошлых болезней и операций ме­тит пациента на всю оставшуюся жизнь. Нужно лишь умело «поймать» эту связь.

Данные о наследственности, болезнях близких родственников - основа расшифровки многих «труд­ных клинических случаев».

Лекарственный, аллергологический, гемо-трансфузионный анамнез заставляет постоянно по­мнить, что мы живем в век все более опасной тера­пии (Е.М. Тареев).

История жизни. Anamnesis vitae - воспомина­ние о жизни пациента, предшествующей обращению к врачу. Во времена Буйо, Юшара, Г.А. Захарьина, СП. Боткина этому разделу истории болезни прида­вали столь большое значение, что с него начиналиопрос! В «истории жизни» нет мелочей! Откуда ро­дом, в какой семье вырос, как рос и развивался в дет­стве, где и кем работал, как живет сейчас, каков при­вычный образ жизни? Для вдумчивого врача - это кладезь бесценной информации, ключ к диагнозу и, что еще важнее, к программе вмешательства в есте­ственное течение болезни в контексте семейного ок­ружения пациента и обычаев народа, среди которого он постоянно проживает.

Л ицо больного в пластическом образе болезни

Без умения читать по лицу я бы встретил тысячу препятствий, которые благодаря этому умению смог счастливо избежать.

Читать форму - значит читать идею.

Врачи прежних поколений, не обремененные грузом параклинических методов, строили диагнос­тическую концепцию исключительно на данных не­посредственного обследования больного. Что такое интуиция врача, как не способность читать по лицу?

Пропедевтика учит оценивать последовательно голову (конфигурация, положение, непроизвольные движения), волосы (плешивость, поредение, посе­дение, тип роста), лоб, виски, уши, веки, глаза, нос, щеки, губы, зубы, десны - вначале в статике, а за­тем и в динамике: морщины на лбу, глаза, губы при разговоре, разных типах эмоционального реагиро­вания.

Я не боюсь румяных и светлых лиц Антония и Долабелы, но боюсь худых, бледных и мрачных лиц Брута и Кассия.

Большие, добродушные, но выпуклые глаза - глупы.

Умеем ли мы, профессиональные врачи, смот­реть и видеть? Смотреть - да, видеть - не всегда. Че­ловеческие формы - не что иное, как сумма прошло­го и настоящего, конкретизированная в пластичес­ки-чувственном индивидуальном наборе внешних признаков. Определенную роль в искусстве видения человека играют врожденные качества личности. Не все могут «читать» человеческое лицо, однако искус­ству осмотра в рамках профессиональной врачебной техники можно научить.

Французская школа физиономистов различает несколько основных типов лиц. Если перед Вами че­ловек с мощно выступающими вперед бровями, ши­рокими скулами, прямым или «орлиным» носом, сильно развитой нижней челюстью, коротким четы­рехугольным подбородком - это тип Марс. Люди та­кого типа энергичны, оптимистичны, горды, часто высокомерны, любят командовать. Их движущая си­ла - долг. Созидательный труд предпочитают созер­цательности. Выбирают плотскую любовь, а не сен­тиментальные вздохи. При невысоком интеллекте тот же морфотип называется Земля. Эти люди много ра­ботают физически, настойчивы, упрямы, строптивы. Видят не красоту, а выгоду, которую можно извлечь из вещей. В любви имеют простецкий вкус и не очень-то выбирают тех, кому отдаются. Тип Мер­курий: лицо овальное, лоб высокий, брови дугооб­разные, глаза большие, живые, нос прямой, тонкий, губы тонкие, подбородок узкий. Ум быстрый, все «схватывает на лету». Люди этого типа редко обла­дают глубокими знаниями, склонны заменять одну идею другой прежде, чем первая даст результат. Тип Солнце наделен овальным лицом, русыми или каш­тановыми волосами, не всегда густыми, выпуклым лбом, широко раскрытыми глазами с красивыми рес­ницами, слегка заостренным носом, хорошо очерчен­ной верхней губой, соразмерной с нижней и подбо­родком. Весь облик выражает покой, самообладание, силу, безоблачную ясность. Венерианский тип: лицо овальное, волосы густые и красивые (прическа -предмет особой гордости и заботы), брови дугооб­разные, нос тонкий, губы пухлые. Мышление не ин­дуктивное, а интуитивное. Искусны в любви, жиз­ненные успехи нередко опосредованы будуаром. Типы Марс, Земля наделены хорошим физическим здоровьем. Не склонны к гастроэнтерологической па­тологии («желудок, который гвозди переварит»). Типы Меркурий, Солнце, Венера этими достоинства-

ми не наделены. Меркурианцы предрасположены к ишемической, гипертонической болезни со всеми их атрибутами, включающими внезапную смерть.

К «дегенеративным» А. Делестр относил следу­ющие типы. Тип Луна характеризуется круглой фор­мой черепа и лица, широким курносым носом, круг­лым выпуклым лбом, дугообразными бровями, тол­стыми губами, округлым мягким подбородком. Люди этого типа кроткие, тихие, мечтательные, малодея­тельные, с трудом принимают решение самостоятель­но, но могут быть неплохими исполнителями. Пред­расположены к ожирению, желчнокаменной болез­ни, деформирующему остеоартрозу. О типе Сатурн можно думать, если лицо трапециевидной формы, густые, гладкие черные волосы, низкий рост волос надо лбом, густые черные брови. Нос прямой, губы тонкие, сжатые. Взгляд выражает недоверие, взыс­кательность, смотрит вглубь вещей, явлений и себя. Сатурнианцы серьезны, вдумчивы, они мыслят и ску­чают. Хорошо работают по ночам («совы»), дурно чувствуют себя при раннем утреннем пробуждении. Вследствие слабого развития мускулатуры плохо предрасположены к физическому труду. Отличают­ся метеочувствительностью. Часто болеют нейроцир-куляторной дистонией, хроническим гастритом, пан­креатитом.

Мимика человека выдает скрытые душевные по­рывы. Взгляд - это знак знаков (В. Лафатер). Счаст­ливым влюбленным не нужны слова - достаточно взгляда. Нечестного человека обличает беглый, не­постоянный взгляд. Влажный блеск глаз делает яв­ной эмоциональную реакцию. У человека мягкого, мечтательного не увидишь сильно сжатых губ. Стис­нутые губы обнаруживают волю и упрямство. Смех тоже характеризует личность. Замечено, что достой­ные люди смеются редко, при смехе их лицо расцве­тает. В силе остается рекомендация Эпиктета: «Не смейся ни слишком часто, ни слишком долго».

Можно ли по лицу выявить склонности личнос­ти, хотя бы приблизительно ориентироваться в яв­ной или скрытой патологии? Русский психиатр про­фессор П.Б. Ганнушкин умел это делать. По его опи­санию, конституционально-депрессивные циклоиды вечно угрюмы, мрачны, недовольны; мимика затор­можена, черты лица опущены, жесты вялы и скупы. Конституционально-возбужденные всегда оживлены, мимика их естественна и выразительна. Психасте­ники отличаются тонкими чертами лица, взор их выражает мечтательность: я могу все, лишь бы меня освободили от необходимости действовать. У шизо­идов мимика своеобразна, она лишена естественно­сти, гармоничности: содержание речи, ее интонации неадекватны мимике и жесту.

Приведенные фактические данные важны для практикующего врача по следующим соображениям. Во-первых, знание типологии человеческого лица об­легчает выбор стиля общения с незнакомым челове­ком вообще и, в частности, с впервые обратившимся пациентом. Во-вторых, типология лица в контексте

Осмотр пациента

9


с конституцией, мимикой и поведенческим стерео­типом суживает круг вероятных соматических и пси­хопатологических недугов, которыми может страдать данный субъект, делает последующий диагностичес­кий поиск более целенаправленным.

Лицо больного с генетическими дефектами

Напомним микроаномалии и дизморфии лица, позволяющие заподозрить наследственные болезни. Череп: выступающий лоб, выступающий или плос­кий затылок; брахицефалия - увеличение попереч­ного размера головы при относительном уменьше­нии продольного размера; долихоцефалия - вытяну­тый в передне-заднем направлении череп; «мыс вдо­вы» - клиновидный рост волос на лбу. Ушные рако­вины: асимметричные, оттопыренные, низкораспо­ложенные; форма ушной раковины уплощенная; бо­роздки на мочке уха; преаурикулярные фистулы. Гла­за: асимметричные глазные яблоки; монголоидный разрез глаз - приподнятые наружные углы глазных щелей относительно внутренних; антимонголоидный разрез глаз; эпикант - третье веко; гипертелоризм -увеличение расстояния между внутренними углами глазниц; гипотелоризм; гетерохромия радужки; си-нофриз - сросшиеся брови; голубые склеры. Нос, губы, полость рта: запавшее переносье; короткий или длинный фильтр (расстояние от нижней носовой точ­ки до верхней губы); микрогнатия - малая нижняя челюсть; прогнатия - чрезмерно развитая верхняя че­люсть; прогения - выступающая нижняя челюсть; высокое (готическое) небо; расщелина твердого неба; макроглоссия (увеличенный язык). Шея: короткая; птеригиум - крыловидная складка кожи; низкий рост волос.

Напомним о некоторых генетических синдромах, при которых для постановки диагноза или обосно­ванного предположения о генетической аномалии до­статочно взглянуть на пациента. Синдром Фабера: эпикант, приращение мочек ушей; периоральная эк­зема с трещинами в углах рта, ломкость волос, блед­ная, сухая кожа, преждевременное поседение; хрип­лый голос, дисфагия; низкорослость, клинодактилия; гипохромная анемия. Синдром Фанкони-Альберти-ни-Цельвегера: выпуклый лоб, узкие глазные щели, эпикант, гипертелоризм, расширенный и углублен­ный корень носа, узкие ноздри, широкий рот с выда­ющейся нижней челюстью, макроглоссия, микро- и гиподонтия, диастаз зубов, дисплазия ушных рако­вин, короткая шея. Синдром Шерешевского-Терне-ра: птеригий шеи, низкая граница роста волос на шее; вялое выражение лица, отвисшие веки, опущенные углы рта («лицо сфинкса»), низкий пропорциональ­ный рост, деформация грудной клетки, большое рас­стояние между грудными сосками. Наследственная телеангиэктазия(болезнь Ослера)-телеангиэктазии величиной с булавочную головку, ангиомы, паути­нообразные невусы на коже лица, губах, слизистых оболочках полости рта, носа, языке. Носовые и дру-

гие кровотечения. Несовершенный остеогенез - го­лубые склеры, тонкая кожа, кератотонус, тугоухость, тонкие ломкие кости.

Общепрактикующий врач (участковый терапевт), направляя пациента в генетическую консультацию, может ограничиться синдромным обозначением ге­нетического дефекта. Например, при сочетанной ано­малии глаз и зубов используется термин «глазо-зуб-ной синдром». В компетенцию клинического гене­тика входит дифференциальная диагностика синдро­мов Франческетти, Гольденхара, Хальерманна и др. При сочетании пороков развития черепа, лица, ниж­ней челюсти в направительном диагнозе указывает­ся «синдром черепно-нижнелицевой дизморфии». Удачен термин «синдром дисцефалии» при различ­ных формах патологии объема мозгового черепа (макро- и микроцефалия, стеноцефалия и др.).

Наряду с развернутыми формами генетической патологии в практике все чаще встречаются мягкие, редуцированные варианты, когда превалирует моно­симптом, а остальные аномалии выражены не столь явно. Прицельный поиск генетических знаков в та­ких случаях важен не просто из «клинического лю­бопытства». «Внешние» дизморфии нередко сочета­ются с дизморфиями внутренними: врожденными пороками сердца, аномалиями почек и мочевыводя-щих путей.

Лицо больного с хроническим соматическим страданием

Следует придерживаться существеннейшего диагностического правила: исследовать больного полностью -с головы до пят (ad caudem ad calcem).

Многочисленны клинические ситуации, когда диагноз ставится с первого взгляда. Мысль врача в таких случаях работает по принципу «короткого за­мыкания», от симптома к болезни.

недостаточность аортального клапана

национальное руководство по общей врачебной практике скачать:

  • скачать
  • скачать
  • Другие статьи

    Руководство по сертификации врачей общей практики jcptgp - страница 11

    Руководство по сертификации врачей общей практики jcptgp Приложение 1. Освобождение от получения сертификата
    Вы освобождаетесь от законодательного требования получить бессрочный сертификат или его эквивалент и получаете право работать врачом общей практики в рамках Национальной службы здравоохранения (NHS) Великобритании в случае, если:

    1. Вы работали в качестве руководителя отделения врачебной практики в Великобритании 15 февраля 1981 г. или позднее (Правило 5(i)(a).

    2. На 15 февраля 1981 г. вы служили в Медицинской службе Министерства обороны (Defence Medical Services) на должности, соответствующей должности руководителя отделения врачебной практики, и это документально подтверждает Генеральный директор медицинской службы (Director General of Medical Services). См. Толкование 2(2)(b).

    3. Вы работали в качестве руководителя отделения врачебной практики в Великобритании до 15 февраля 1981 г. и затем возобновили работу до 15 февраля 1990 г. (Если вы не возобновили работу до указанной даты, вам необходимо будет получить бессрочный сертификат или его эквивалент после соответствующего обучения). Правило 5(i)(c).

    4. Если вы получили высшее медицинское образование в одном из государств Европейской экономической зоны, но не в Великобритании, и до 31 декабря 1994 г. начали работу в Великобритании в качестве сертифицированного ВОП, и ваш сертификат признан в Великобритании согласно требованиям Медицинского Совета Европейского Союза (EU Medical Directive) или другим законодательным актам. Правило 5(i) (f).

    5. Если вы оказываете ограниченный набор медицинских услуг, и были включены в Список медицинских работников (Medical List) местных отдела или Службы здравоохранения на 31 декабря 1994 г. Правило 5(i) (d).

    6. Если вы имеет сертификат или диплом, подтверждающий завершение курса обучения по специальности «общая врачебная практика», т.е. сертификат о прохождении курса профессионального обучения или прав на занятие общей врачебной практикой, полученных в другом государстве Европейской экономической зоны, помимо Великобритании. Правило 5(i) (g).

    Если вы удовлетворяете одному из вышеуказанных требований, сертификат Объединенного комитета вам не требуется. При подаче заявления на включение в список медицинских работников органов здравоохранения Англии и Уэльса (или аналогичных органов Шотландии и Северной Ирландии) Вам необходимо будет представить соответствующие доказательства.

    Если вы были официально зарегистрированы в качестве руководителя отделения врачебной практики 15 февраля 1981 г. или позже, вам необходимо представить доказательства этого, полученные от действовавших в то время органов руководства здравоохранением. Эти доказательства следует затем направить в руководящие вашей работой органы здравоохранения.

    Если вы — житель Европейской экономической зоны, и ваши дипломы или сертификаты соответствуют пунктам 5 и 6, рассмотренным выше, вам следует вначале представить их в Службу управления внедрением Совета по общей медицинской практике за письменным подтверждением их валидности в соответствии с Разделом IV Директивы Совета 93/16/EEC. Затем вы должны в качестве доказательства права на работу в системе общей врачебной практики Национальной службы здравоохранения Великобритании представить в Отдел здравоохранения Англии и Уэльса (или эквивалентные органы в Шотландии и Северной Ирландии) письменное заключение Совета по общей медицинской практике.
    ^

    Приложение 2. Права на занятия общей врачебной практикой, полученные в другом государстве Европейской экономической зоны


    Этот термин используют в «Европейской директиве»; он предусматривает право государств Европейской экономической зоны предоставлять некоторым врачам право работы в качестве ВОП, не требуя представления сертификата и прохождения курса профессионального обучения.

    В Великобритании это право получают следующие категории врачей:

    1. все врачи, работающие на руководящих постах в системе общей врачебной практики Национальной службы здравоохранения к 31 декабря 1994 г. (Правило 5(i) (a) 1994).

    2. все врачи, имеющие право занимать руководящие должности согласно Правилам Национальной службы здравоохранения (прошедшие курс специализации по общей врачебной практике) в силу того, что они занимали руководящие посты в системе общей врачебной практики на 15 февраля 1981 г. или позже, либо служили в Вооруженных силах. Это право основано на Бюллетене об исключениях (Statement of Exemption), выпущенном Генеральным директором медицинской службы (Director General of Medical Services) и подтверждающем статус занятости на 15 февраля 1981 г. Правило 5(i) (b) 1994.

    3. все врачи, работавшие помощниками (в том числе по схеме оплаты по предварительному гонорару) или заместителями (в том числе временно замещающими отсутствующего врача или временно свободную вакансию врача — Locum) ВОП в Национальной службе здравоохранения либо в течение 10 не последовательно расположенных дней на протяжении четырех лет, либо в течение 40 не последовательно расположенных дней на протяжении десяти лет до 31 декабря 1994 г. имеют право работать на одной из этих должностей, но не в качестве руководителя. Правило 5(i) (d) 1994.

    4. Все врачи, имеющие официально признанный диплом о высшем медицинском образовании, выданный в одном из государств Европейской экономической зоны (помимо Великобритании) и к 31 декабря 1994 г. работающие в Великобритании в качестве официально зарегистрированных врачей общей практики. Право предоставляется на основании наличия у врача сертификата, признаваемого в Великобритании в силу «Европейской директивы» или других действующих законов. Правило 5(i) (c) 1994.

    Врачи, впервые занимая должность помощника, заместителя ВОП или врача, временно замещающего отсутствующего врача или временно свободную вакансию врача общей практики (locum), должны представить работодателю доказательства их права работать на этой должности в силу прав на занятие общей врачебной практикой, полученных в другом государстве Европейской экономической зоны. Как указано в Циркулярах Отдела здравоохранения, действующих на всей территории Великобритании, сертификат о праве на занятие общей врачебной практикой при этом предоставлять не требуется. Он предназначен для того, чтобы работодатель мог убедиться, что клинический опыт врача удовлетворяет критериям, описанным в разделе «Документальное оформление завершения процесса обучения». Объединенный комитет должен выдать сертификат о праве на занятие общей врачебной практикой врачам, которые все же желают получить сертификат и могут доказать, что они способны его получить.

    Врачи, не удовлетворяющие вышеизложенным критериям и не имеющие права на освобождение от сертификации, но желающие работать в системе общей врачебной практики, должны обращаться за бессрочным сертификатом или его эквивалентом.

    Форма VTR/1 (Янв 98)

    Приложение 3.
    Образцы свидетельств об успешном завершении обучения (VTR1, VTR2)


    НАЦИОНАЛЬНАЯ СЛУЖБА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ