Категория: Руководства
И.Н. Денисов Б.Л. Мовшович
У.М.Мухиддинович
ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ. РАКТИ КА
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ -ИНТЕРНОЛОГИЯ
Рецензенты: - Т.А. Федорова, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии факультета профессионального последипломного образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова; - Т.С. Байрамукова, врач общей практики территориального участка поликлиники № 56 Центрального административного округа г. Москвы, врач высшей категории.
И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович.
Общая врачебная практика: внутренние болезни - интернология. Практическое руководство - М. ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001 - 496 с; 47 табл.; 13 схем. Библиография: 69 источников.
В практическом руководстве представлена необходимая и достаточная для врача первичного контакта (врач общей практики, участковый терапевт) информация по диагностике, лечению, профилактике наиболее распространенных внутренних болезней. Впервые материал изложен применительно к деятельности семейного врача. Большое внимание уделено организации лечения, показаниям к различным видам терапии, вопросам оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе. Биоэтический подход к пациенту отражен при описании психологического и социального статуса пациента, информации о характере болезни для пациента и членов его семьи. Особое место отведено вопросам реабилитационной терапии и критериям оценки эффективности проводимого лечения. Медицинская экспертиза рассмотрена в четырех аспектах: экспертиза временной утраты трудоспособности, медико-социальная, военно-врачебная и профессиональная (предварительные и периодические осмотры).
Руководство предназначено для врачей всех видов амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих первичную медико-социальную помощь. Полезные сведения по профилактике и лечению болезней в амбулаторно-поликлинических условиях найдут клинические ординаторы, интерны, студенты медицинских вузов и факультетов.
Денисов И.Н. Мовшович Б.Л. 2001 ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001
К огда врач берет в руки вновь изданную книгу, он задает себе ряд вопросов: мне ли она предназначена, достаточно ли современную информацию содержит, смогу ли я воспользоваться нужной информацией по принципу «здесь и сейчас» и, в конечном итоге, поможет ли мне эта книга лучше диагностировать и лечить болезни у конкретных пациентов, правильно организовать их реабилитацию в такой непростой социально-экономической обстановке, в реальных условиях здравоохранения России переходного периода.
Задумывая данное Руководство, авторы стремились сделать его максимально способным отвечать насущным потребностям врачей-интернистов, которые работают в первичном звене здравоохранения: в одних структурах, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, - это уже врач общей практики (семейный врач), в других - еще участковый терапевт. Материал по каждой нозологической форме дан в строго определенной последовательности: определение болезни (дефиниция), ее место в МКБ-10, частота в популяции, этиология, патогенез, клиника, классификация, дифференциальная диагностика. Ведение пациента начинается с неотложных состояний. Купировав их на догоспитальном этапе, врач определяет «маршрут больного» - надо ли госпитализировать и, если надо, в отделение какого профиля и категории. Подробно описаны методы планового, в основном амбулаторного, комплексного лечения и реабилитационной терапии.
Кроме традиционно излагаемых вопросов временной и постоянной нетрудоспособности по каждому заболеванию оговаривается содержание 2-й графы «Положения о военно-врачебной экспертизе» (требования к состоянию здоровья лиц, подлежащих призыву на военную службу) [«Положение о военно-врачебной экспертизе № 390 от 20.04.1995 г.»].
Мы сочли полезным осветить вопросы предварительных и периодических медицинских осмотров с соответствующей регламентацией допуска к профессиональной деятельности, ограниченной болезнью [Приказ МЗ РФ №90 от 14.03.1996 г.].
Руководство в целом задумано как настольная книга врача, дающая ответы на его повседневные вопросы.
Если наш замысел удался хотя бы частично, авторы будут считать свой труд не напрасным.
И.Н. Денисов, профессор, академик РАМН,
заведующий кафедрой семейной медицины
Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Б.Л. Мовшович, профессор,
заведующий кафедрой семейной медицины
Самарского медицинского университета
Жалобы, анамнез 6
Осмотр пациента 7
Пальпация, перкуссия, аускультация 11
Лабораторные и инструментальные методы исследования.
Разрешающая способность 12
Раннее активное выявление болезней 14
Физикальный диагноз 15
Психологический статус пациента 18
Социальный статус пациента 22
Качество жизни пациента как конечная цель
медицинского вмешательства 25
Лечение пациента 28
Общие вопросы амбулаторной интернологии
Д етство - это открытие мира. Юность- открытие себя в мире. Зрелыегоды - открытие того, что ты не для мира, а мир - не для тебя. И, установив это, успокаиваешься! Когда ты внутренне спокоен, суета охватывает тебя, одолевает физически,адушанетонет.
АриаднаЭфрон
Наблюдения за работой врачей и собственный 35-летний опыт врачевания обнаруживают следующую тенденцию: если начинающие специалисты больше акцентируют внимание на инструментальных и лабораторных методах, то по мере профессионального «взросления» все возвращается на круги своя, т.е. к анамнезу и статусу. С годами мы начинаем понимать, что видим чуть дальше предшественников, располагая новыми методами, лишь потому, что стоим на плечах своих учителей. «Поднимает тебя волна и поднимайся, только помни всегда: это не ты сам, а волна тебя поднимает. Пользуйся высотой и живи, только отделяй ту высоту, на которую ты сам от себя поднимаешься, и ту, на которую тебя поднимают». Это высказывание русского писателя М.М. Пришвина хочется адресовать всем врачам, начинающим профессиональную деятельность.
П равильный диагноз по данным опроса (жалобы, анамнез) ставится только у 45-50% больных, на основании опроса и физикальных методов - у 80-85% больных. Лишь у 15-20% пациентов для постановки диагноза необходимо углубленное лабораторное и инструментальное исследование.
Навыками коммуникации большинство врачей овладевают «стихийно», поскольку, к сожалению, специально в вузе этому не обучают.
В работе с пациентом используются различные элементы невербального общения:Звук голоса способен воздействовать на человека. Недаром мы говорим: «приятный голос» или «не говорит, а скрипит. »
О языке жеста: «Нет, не глаза твои я вспомню в час разлуки // Не голос твой, звеневший в тишине // Я вспомню ласковые, трепетные руки // И о тебе они напомнят мне. // Руки, вы словно две большие птицы // Как вы летали, как оживляли все вокруг // Руки, как это все могло случиться, что все печали выдали вы вдруг» (К.И. Шульженко).
Обратите внимание, что в приведенном тексте перечислены все три элемента невербальной коммуникации, но предпочтение отдано лишь одному, индивидуально (!) значимому.
Искусство беседы с больным требует не только навыка, но и известного таланта. Это -Ум пожилых порой «не знает возраста тела», но, сознавая его хрупкость, неэстетичность, способен дарить им минуты единения с Вечностью и продолжает как бы по инерции регистрировать факты их земного бытия. Поразительная жизненная цепкость старости - яркость воображения и богатство эмоционального мира на краю тьмы. крепнущее с годами сознание, что за пределами жизни есть истина куда верней и важней всего, что может дать тело.
Жалобы пациента, как учит пропедевтика, делятся на основные и второстепенные. Детализация жалоб и их ранжирование по степени важности - непростая умственная работа для врача, требующая хорошего клинического воспитания. Обычно жалобы группируют «по системам» (сердце, легкие, желудочно-кишечный тракт. ). Основные жалобы определяют суть проблем пациента, т.е. «привели больного к врачу». Они характерны для основного заболевания и его осложнений.
Второстепенные, прочие жалобы свойственны фоновым, сопутствующим болезням и, как правило, непременным «функциональным» атрибутам соматических недугов в виде слабости, недомогания, «разбитости», снижения трудоспособности и проч.
История настоящего заболевания. Anamnesis morbi в переводе означает воспоминание о болезни. К сожалению, искусство сбора (слово-то какое! - собирание по крупицам!) анамнеза постепенно утрачивается новыми поколениями врачей. Торопливый век? -Вероятно. Главное в анамнезе - скрупулезная информация о дебюте болезни и последующем присоединении иных симптомов, клинике обострений, ремиссий, госпитализациях, эффекте различных видов лечения. Главное в анамнезе - не архив госпитализаций и визитов к врачам, а динамика клиники - естественного и переформированного лечением течения болезни. В хорошо собранном анамнезе должна быть представлена в развитии картина всех жалоб пациента, перечисленных в соответствующем разделе.
Перенесенные заболевания, операции очень часто дают ключ к разгадке природы недуга. К сожалению, «тавро» прошлых болезней и операций метит пациента на всю оставшуюся жизнь. Нужно лишь умело «поймать» эту связь.
Данные о наследственности, болезнях близких родственников - основа расшифровки многих «трудных клинических случаев».
Лекарственный, аллергологический, гемо-трансфузионный анамнез заставляет постоянно помнить, что мы живем в век все более опасной терапии (Е.М. Тареев).
История жизни. Anamnesis vitae - воспоминание о жизни пациента, предшествующей обращению к врачу. Во времена Буйо, Юшара, Г.А. Захарьина, СП. Боткина этому разделу истории болезни придавали столь большое значение, что с него начиналиопрос! В «истории жизни» нет мелочей! Откуда родом, в какой семье вырос, как рос и развивался в детстве, где и кем работал, как живет сейчас, каков привычный образ жизни? Для вдумчивого врача - это кладезь бесценной информации, ключ к диагнозу и, что еще важнее, к программе вмешательства в естественное течение болезни в контексте семейного окружения пациента и обычаев народа, среди которого он постоянно проживает.
Л ицо больного в пластическом образе болезни
Без умения читать по лицу я бы встретил тысячу препятствий, которые благодаря этому умению смог счастливо избежать.
Читать форму - значит читать идею.
Врачи прежних поколений, не обремененные грузом параклинических методов, строили диагностическую концепцию исключительно на данных непосредственного обследования больного. Что такое интуиция врача, как не способность читать по лицу?
Пропедевтика учит оценивать последовательно голову (конфигурация, положение, непроизвольные движения), волосы (плешивость, поредение, поседение, тип роста), лоб, виски, уши, веки, глаза, нос, щеки, губы, зубы, десны - вначале в статике, а затем и в динамике: морщины на лбу, глаза, губы при разговоре, разных типах эмоционального реагирования.
Я не боюсь румяных и светлых лиц Антония и Долабелы, но боюсь худых, бледных и мрачных лиц Брута и Кассия.
Большие, добродушные, но выпуклые глаза - глупы.
Умеем ли мы, профессиональные врачи, смотреть и видеть? Смотреть - да, видеть - не всегда. Человеческие формы - не что иное, как сумма прошлого и настоящего, конкретизированная в пластически-чувственном индивидуальном наборе внешних признаков. Определенную роль в искусстве видения человека играют врожденные качества личности. Не все могут «читать» человеческое лицо, однако искусству осмотра в рамках профессиональной врачебной техники можно научить.
Французская школа физиономистов различает несколько основных типов лиц. Если перед Вами человек с мощно выступающими вперед бровями, широкими скулами, прямым или «орлиным» носом, сильно развитой нижней челюстью, коротким четырехугольным подбородком - это тип Марс. Люди такого типа энергичны, оптимистичны, горды, часто высокомерны, любят командовать. Их движущая сила - долг. Созидательный труд предпочитают созерцательности. Выбирают плотскую любовь, а не сентиментальные вздохи. При невысоком интеллекте тот же морфотип называется Земля. Эти люди много работают физически, настойчивы, упрямы, строптивы. Видят не красоту, а выгоду, которую можно извлечь из вещей. В любви имеют простецкий вкус и не очень-то выбирают тех, кому отдаются. Тип Меркурий: лицо овальное, лоб высокий, брови дугообразные, глаза большие, живые, нос прямой, тонкий, губы тонкие, подбородок узкий. Ум быстрый, все «схватывает на лету». Люди этого типа редко обладают глубокими знаниями, склонны заменять одну идею другой прежде, чем первая даст результат. Тип Солнце наделен овальным лицом, русыми или каштановыми волосами, не всегда густыми, выпуклым лбом, широко раскрытыми глазами с красивыми ресницами, слегка заостренным носом, хорошо очерченной верхней губой, соразмерной с нижней и подбородком. Весь облик выражает покой, самообладание, силу, безоблачную ясность. Венерианский тип: лицо овальное, волосы густые и красивые (прическа -предмет особой гордости и заботы), брови дугообразные, нос тонкий, губы пухлые. Мышление не индуктивное, а интуитивное. Искусны в любви, жизненные успехи нередко опосредованы будуаром. Типы Марс, Земля наделены хорошим физическим здоровьем. Не склонны к гастроэнтерологической патологии («желудок, который гвозди переварит»). Типы Меркурий, Солнце, Венера этими достоинства-
ми не наделены. Меркурианцы предрасположены к ишемической, гипертонической болезни со всеми их атрибутами, включающими внезапную смерть.
К «дегенеративным» А. Делестр относил следующие типы. Тип Луна характеризуется круглой формой черепа и лица, широким курносым носом, круглым выпуклым лбом, дугообразными бровями, толстыми губами, округлым мягким подбородком. Люди этого типа кроткие, тихие, мечтательные, малодеятельные, с трудом принимают решение самостоятельно, но могут быть неплохими исполнителями. Предрасположены к ожирению, желчнокаменной болезни, деформирующему остеоартрозу. О типе Сатурн можно думать, если лицо трапециевидной формы, густые, гладкие черные волосы, низкий рост волос надо лбом, густые черные брови. Нос прямой, губы тонкие, сжатые. Взгляд выражает недоверие, взыскательность, смотрит вглубь вещей, явлений и себя. Сатурнианцы серьезны, вдумчивы, они мыслят и скучают. Хорошо работают по ночам («совы»), дурно чувствуют себя при раннем утреннем пробуждении. Вследствие слабого развития мускулатуры плохо предрасположены к физическому труду. Отличаются метеочувствительностью. Часто болеют нейроцир-куляторной дистонией, хроническим гастритом, панкреатитом.
Мимика человека выдает скрытые душевные порывы. Взгляд - это знак знаков (В. Лафатер). Счастливым влюбленным не нужны слова - достаточно взгляда. Нечестного человека обличает беглый, непостоянный взгляд. Влажный блеск глаз делает явной эмоциональную реакцию. У человека мягкого, мечтательного не увидишь сильно сжатых губ. Стиснутые губы обнаруживают волю и упрямство. Смех тоже характеризует личность. Замечено, что достойные люди смеются редко, при смехе их лицо расцветает. В силе остается рекомендация Эпиктета: «Не смейся ни слишком часто, ни слишком долго».
Можно ли по лицу выявить склонности личности, хотя бы приблизительно ориентироваться в явной или скрытой патологии? Русский психиатр профессор П.Б. Ганнушкин умел это делать. По его описанию, конституционально-депрессивные циклоиды вечно угрюмы, мрачны, недовольны; мимика заторможена, черты лица опущены, жесты вялы и скупы. Конституционально-возбужденные всегда оживлены, мимика их естественна и выразительна. Психастеники отличаются тонкими чертами лица, взор их выражает мечтательность: я могу все, лишь бы меня освободили от необходимости действовать. У шизоидов мимика своеобразна, она лишена естественности, гармоничности: содержание речи, ее интонации неадекватны мимике и жесту.
Приведенные фактические данные важны для практикующего врача по следующим соображениям. Во-первых, знание типологии человеческого лица облегчает выбор стиля общения с незнакомым человеком вообще и, в частности, с впервые обратившимся пациентом. Во-вторых, типология лица в контексте
Осмотр пациента
9
с конституцией, мимикой и поведенческим стереотипом суживает круг вероятных соматических и психопатологических недугов, которыми может страдать данный субъект, делает последующий диагностический поиск более целенаправленным.
Лицо больного с генетическими дефектами
Напомним микроаномалии и дизморфии лица, позволяющие заподозрить наследственные болезни. Череп: выступающий лоб, выступающий или плоский затылок; брахицефалия - увеличение поперечного размера головы при относительном уменьшении продольного размера; долихоцефалия - вытянутый в передне-заднем направлении череп; «мыс вдовы» - клиновидный рост волос на лбу. Ушные раковины: асимметричные, оттопыренные, низкорасположенные; форма ушной раковины уплощенная; бороздки на мочке уха; преаурикулярные фистулы. Глаза: асимметричные глазные яблоки; монголоидный разрез глаз - приподнятые наружные углы глазных щелей относительно внутренних; антимонголоидный разрез глаз; эпикант - третье веко; гипертелоризм -увеличение расстояния между внутренними углами глазниц; гипотелоризм; гетерохромия радужки; си-нофриз - сросшиеся брови; голубые склеры. Нос, губы, полость рта: запавшее переносье; короткий или длинный фильтр (расстояние от нижней носовой точки до верхней губы); микрогнатия - малая нижняя челюсть; прогнатия - чрезмерно развитая верхняя челюсть; прогения - выступающая нижняя челюсть; высокое (готическое) небо; расщелина твердого неба; макроглоссия (увеличенный язык). Шея: короткая; птеригиум - крыловидная складка кожи; низкий рост волос.
Напомним о некоторых генетических синдромах, при которых для постановки диагноза или обоснованного предположения о генетической аномалии достаточно взглянуть на пациента. Синдром Фабера: эпикант, приращение мочек ушей; периоральная экзема с трещинами в углах рта, ломкость волос, бледная, сухая кожа, преждевременное поседение; хриплый голос, дисфагия; низкорослость, клинодактилия; гипохромная анемия. Синдром Фанкони-Альберти-ни-Цельвегера: выпуклый лоб, узкие глазные щели, эпикант, гипертелоризм, расширенный и углубленный корень носа, узкие ноздри, широкий рот с выдающейся нижней челюстью, макроглоссия, микро- и гиподонтия, диастаз зубов, дисплазия ушных раковин, короткая шея. Синдром Шерешевского-Терне-ра: птеригий шеи, низкая граница роста волос на шее; вялое выражение лица, отвисшие веки, опущенные углы рта («лицо сфинкса»), низкий пропорциональный рост, деформация грудной клетки, большое расстояние между грудными сосками. Наследственная телеангиэктазия(болезнь Ослера)-телеангиэктазии величиной с булавочную головку, ангиомы, паутинообразные невусы на коже лица, губах, слизистых оболочках полости рта, носа, языке. Носовые и дру-
гие кровотечения. Несовершенный остеогенез - голубые склеры, тонкая кожа, кератотонус, тугоухость, тонкие ломкие кости.
Общепрактикующий врач (участковый терапевт), направляя пациента в генетическую консультацию, может ограничиться синдромным обозначением генетического дефекта. Например, при сочетанной аномалии глаз и зубов используется термин «глазо-зуб-ной синдром». В компетенцию клинического генетика входит дифференциальная диагностика синдромов Франческетти, Гольденхара, Хальерманна и др. При сочетании пороков развития черепа, лица, нижней челюсти в направительном диагнозе указывается «синдром черепно-нижнелицевой дизморфии». Удачен термин «синдром дисцефалии» при различных формах патологии объема мозгового черепа (макро- и микроцефалия, стеноцефалия и др.).
Наряду с развернутыми формами генетической патологии в практике все чаще встречаются мягкие, редуцированные варианты, когда превалирует моносимптом, а остальные аномалии выражены не столь явно. Прицельный поиск генетических знаков в таких случаях важен не просто из «клинического любопытства». «Внешние» дизморфии нередко сочетаются с дизморфиями внутренними: врожденными пороками сердца, аномалиями почек и мочевыводя-щих путей.
Лицо больного с хроническим соматическим страданием
Следует придерживаться существеннейшего диагностического правила: исследовать больного полностью -с головы до пят (ad caudem ad calcem).
Многочисленны клинические ситуации, когда диагноз ставится с первого взгляда. Мысль врача в таких случаях работает по принципу «короткого замыкания», от симптома к болезни.
недостаточность аортального клапана
Если вы были официально зарегистрированы в качестве руководителя отделения врачебной практики 15 февраля 1981 г. или позже, вам необходимо представить доказательства этого, полученные от действовавших в то время органов руководства здравоохранением. Эти доказательства следует затем направить в руководящие вашей работой органы здравоохранения.
Если вы — житель Европейской экономической зоны, и ваши дипломы или сертификаты соответствуют пунктам 5 и 6, рассмотренным выше, вам следует вначале представить их в Службу управления внедрением Совета по общей медицинской практике за письменным подтверждением их валидности в соответствии с Разделом IV Директивы Совета 93/16/EEC. Затем вы должны в качестве доказательства права на работу в системе общей врачебной практики Национальной службы здравоохранения Великобритании представить в Отдел здравоохранения Англии и Уэльса (или эквивалентные органы в Шотландии и Северной Ирландии) письменное заключение Совета по общей медицинской практике.
^
Этот термин используют в «Европейской директиве»; он предусматривает право государств Европейской экономической зоны предоставлять некоторым врачам право работы в качестве ВОП, не требуя представления сертификата и прохождения курса профессионального обучения.
Врачи, не удовлетворяющие вышеизложенным критериям и не имеющие права на освобождение от сертификации, но желающие работать в системе общей врачебной практики, должны обращаться за бессрочным сертификатом или его эквивалентом.
Форма VTR/1 (Янв 98)
Приложение 3.
НАЦИОНАЛЬНАЯ СЛУЖБА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ