О направлении расшифровки групп в соответствии со справочником Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем,

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

от 18 декабря 2014 года N 6538/21-3/и

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в дополнение к методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования "Способы оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ)", направленным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 года N 11-9/10/2-9454 ,

(в дополнение к методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования "Способы оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ)")

Настоящая Инструкция разработана в целях реализации методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования "Способы оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ)" (далее - Рекомендации), направленных письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 года N 11-9/10/2-9454 .

Инструкция содержит описание алгоритмов формирования различных КСГ, в том числе с учетом дополнительных критериев группировки. Данные алгоритмы должны быть применены при разработке программного обеспечения, осуществляющего формирование КСГ и последующий расчет финансирования медицинских организаций.

В качестве дополнительных критериев при формировании КСГ используются следующие признаки:

- код диагноза (при основном критерии группировки - код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии);

- код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии (при основном критерии группировки - код диагноза);

- длительность пребывания в стационаре.

Настоящая Инструкция прилагается к Расшифровке групп в соответствии с МКБ 10 и Номенклатурой. представленной в виде файла "Расшифровка групп" формата MS Excel.

Файл "Расшифровка групп" состоит из следующих листов:

- "КСГ" - перечень КСГ и соответствующих коэффициентов затратоемкости, утвержденных Рекомендациями, с распределением КСГ по профилям медицинской помощи;

- "МКБ 10" - справочник кодов МКБ 10. с указанием для каждого кода, включенного в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код диагноза;

- "Номенклатура" - справочник кодов Номенклатуры. с указанием для каждого кода услуги, включённого в группировку, номеров КСГ к которым может быть отнесен данный код;

- "Новые коды Номенклатуры" - справочник дополнительных кодов, которые в настоящее время не входят в утвержденную версию Номенклатуры и используются для целей системы финансирования;

- "Группировщик" - таблица, определяющая однозначное отнесение каждого пролеченного случая к конкретной КСГ на основании всех возможных комбинаций основных и дополнительных классификационных критериев;

- "Группировщик детальный" - таблица, соответствующая листу "Группировщик", с расшифровкой кодов основных справочников;

- "Структура справочников" - таблица, определяющая названия столбцов всех листов файла, а также обозначения кодов, вводимых в файле в дополнение к кодам основных справочников.

Список КСГ приведен на листе "КСГ" файла "Расшифровка групп". Данный список содержит перечень КСГ и соответствующих коэффициентов затратоемкости, утвержденных Рекомендациями, с распределением КСГ по профилям медицинской помощи, в следующем формате:

Для формирования КСГ используются два основных клинических справочника: МКБ 10 и Номенклатура (раздел А16 в полном объеме, с некоторыми исключениями, а также отдельные коды из других разделов).

В файле MS Excel "Расшифровка групп" на листе "МКБ 10" содержится справочник МКБ 10. в котором каждому диагнозу соответствуют номера КСГ, в которые может быть отнесен случай госпитализации с данным диагнозом.

В справочник МКБ 10 внесены изменения в соответствии с письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 декабря 2014 года N 13-2/1664. При этом новые коды МКБ 10 должны быть добавлены в группировку случаев по КСГ, а удаленные коды МКБ 10 подлежат исключению из группировки и не должны быть использованы в работе.

Структура справочника МКБ 10 (лист "МКБ 10" файла "Расшифровка групп"):

"True/ИСТИНА" - код диагноза должен быть исключен из группировки

Внимание . в ряде случаев, когда коды МКБ 10 , одинаковые по трем первым знакам, могут попадать в разные КСГ в зависимости от знака после точки, ввод трехзначных кодов не допускается (данные коды исключены из группировки). Необходимо принять меры к использованию полного кода диагноза, включая знаки после точки.

На листе "Номенклатура" файла "Расшифровка групп" приведен справочник кодов Номенклатуры. с указанием для каждого кода услуги, включенной в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код. В целях более точного и корректного формирования КСГ в справочник внесены дополнительные коды, которые в настоящее время не входят в утвержденную версию Номенклатуры и используются для целей системы финансирования. Эти коды содержатся в листе "Номенклатура" в составе утвержденных кодов. В столбце "Новый код" для таких кодов проставлен соответствующий признак: 1 - код, введенный в систему КСГ в 2014 году, 2 - код, введенный в систему КСГ в 2015 году. Эти услуги для удобства продублированы на листе "Новые коды Номенклатуры".

Внимание:в группировку не вошел ряд кодов раздела A16 Номенклатуры по двум основным критериям: услуга не определена как критерий группировки и на затратность случая не влияет, либо услуга включена в перечень методов ВМП и не может оказываться в рамках специализированной медицинской помощи.

Структура справочника Номенклатуры (лист "Номенклатура" файла "Расшифровка групп"):

Код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии в соответствии с Номенклатурой

Наименование хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии

Признак услуги, включенной в Номенклатуру дополнительно

1 - услуга включена в 2014 году, 2 - услуга включена в 2015 году

Номер первой КСГ, к которой может быть отнесен диагноз

Номер второй КСГ, к которой может быть отнесен диагноз

Номер третьей КСГ, к которой может быть отнесен диагноз

Номер четвертой КСГ, к которой может быть отнесен диагноз

Использовано в КСГ

Признак использования кода в качестве критерия группировки КСГ

"True/ИСТИНА" - код услуги используется в группировке КСГ

Формат таблицы "Группировщик"

Процесс отнесения случая к КСГ регламентируется таблицами "Группировщик" и "Группировщик детальный" (таблицы идентичны, за исключением того, что "Группировщик детальный" содержит расшифровки кодов МКБ 10. Номенклатуры и КСГ).

"Группировщик" позволяет каждый случай в реестре пролеченных больных, оплата которого производится в рамках системы КСГ, отнести к определенной группе на основании классификационных критериев, которые соответствуют этому случаю. С помощью данной таблицы осуществляется отнесение случаев ко всем КСГ, кроме КСГ N 158 "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)", алгоритм формирования которой описан в разделе "Особенности формирования отдельных КСГ".

Таблица "Группировщик" состоит из столбцов, каждый из которых содержит значение, соответствующее одному классификационному критерию.

По каждому случаю в реестре пролеченных больных классификационные критерии КСГ и их комбинации анализируются с помощью таблицы "Группировщик" по следующему алгоритму:

Шаг 1 (обязательный) - Определение КСГ по коду терапевтического диагноза:

Пункт 1. По коду терапевтического диагноза определяется список КСГ, к которой может быть отнесен данный случай .

Пункт 2. Если в списке одна КСГ, то группировка окончена и случай классифицирован по коду диагноза, далее - переход к Шагу 2 (при наличии кода услуги, влияющей на группировку) .

Пункт 3. Если в списке больше одной КСГ, то проверяются другие классификационные критерии . Если критерий не влияет, то он не рассматривается.

Пункт 4. Если критерий влияет, то из списка КСГ (п.1) выбираются группы, соответствующие данному критерию .

Пункт 5. Если выбрана одна КСГ, то группировка окончена .

Пункт 6. Если больше одной КСГ, то проверяются другие критерии .

Пункт 7. После проверки других критериев окончательно определяется КСГ по коду диагноза .

Схематически данный процесс изображен на Рисунке 1 в Приложении. Количество стандартных блоков проверки классификационных критериев по пунктам П3-П5 (выделено пунктиром) может варьироваться в соответствии с количеством классификационных критериев. В описываемой стандартной версии их 4 (пол, возраст, код услуги, длительность пребывания в стационаре). При выделении подгрупп (критерий выделения подгруппы обозначен как "Код критерия N"), количество блоков может быть увеличено с использованием аналогичной схемы.

В ситуации, когда код диагноза и код услуги в рамках одного пролеченного случая находятся в одной строке таблицы "Группировщик" (см. пример выше, КСГ N 109), код услуги рассматривается как дополнительный классификационный критерий, и, соответственно, Шаг 2 не выполняется (классификация случая в КСГ ограничивается Шагом 1). Иными словами, отнесение случая к КСГ осуществляться с учетом кода диагноза по МКБ 10 и кода услуги по Номенклатуре одновременно.

Шаг 2 (при наличии услуги, влияющей на группировку) - Определение КСГ по коду услуги:

Пункт 1. По коду услуги определяется список КСГ, к которой может быть отнесен данный случай.

Пункт 2. Если в списке одна КСГ, то группировка окончена и случай классифицирован по коду услуги.

Пункт 3. Если в списке больше одной КСГ, то проверяются другие классификационные критерии. Если критерий не влияет, то он не рассматривается.

Пункт 4. Если критерий влияет, то из списка КСГ (п.1) выбираются группы, соответствующие данному критерию.

Пункт 5. Если выбрана одна КСГ, то группировка окончена.

Пункт 6. Если больше одной КСГ, то проверяются другие критерии.

Пункт 7. После проверки других критериев определяется КСГ по коду услуги.

Схематически данный процесс изображен на Рисунке 2 в Приложении .

Шаг 3 (при наличии услуги, влияющей на группировку) - Окончательное отнесения случая к КСГ .

В ряде случаев, если пациенту оказывалось оперативное лечение, но затратоемкость группы, к которой данный случай был отнесен на основании кода услуги по Номенклатуре. меньше затратоемкости терапевтической группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом диагноза по МКБ 10. оплата может осуществляться по терапевтической группе.

Внимание:данный подход не применяется для приведенных ниже комбинаций КСГ. Иными словами, при наличии операции, соответствующей приведенным ниже КСГ, отнесение случая должно осуществляться только на основании кода услуги Номенклатуры . Отнесение данного случая на основании кода диагноза МКБ 10 к терапевтической группе исключается.

Полная блок-схема процесса группировки изображена на Рисунке 3 в Приложении .

Рекомендациями предусмотрено выделение подгрупп в составе стандартных КСГ.

Настоящие правила регламентируют подходы к выделению подгрупп в структуре клинико-статистических групп (КСГ) и их применению для оплаты медицинской помощи.

Модель КСГ, представленная в Рекомендациях, содержит 258 групп, которые охватывают все возможные случаи оказания специализированной медицинской помощи, оплачиваемой в рамках базовой программы ОМС. Для регионов, переходящих на оплату по КСГ от метода финансирования с более крупным уровнем агрегации (оплата "за случай в профильном отделении" и др.) рекомендуется использовать перечень КСГ в предложенном варианте.

В то же время регионы, которые переходят на оплату по системе КСГ от более детализированных методов оплаты (МЭСы, тарифы за законченный случай лечения по коду диагноза и т.д.), могут столкнуться с фактами значительных отклонений по оплате медицинской помощи по отдельным нозологиям по сравнению с предложенной моделью. В данных регионах для нейтрализации возможных рисков и более постепенного перехода к модели финансирования по КСГ может возникнуть необходимость дезагрегации ряда групп в подгруппы. При этом процесс выделения подгрупп должен проходить по определенным правилам, обеспечивающим методологическое единство региональных и федеральной модели КСГ, а также возможности для проведения последующего сравнительного анализа данных по всей стране с применением стандартных справочников и алгоритмов.

Выделение подгрупп рекомендуется проводить после всестороннего анализа информации, проведения моделирования и экономических расчетов, подтверждающих целесообразность такого шага.

Увеличение количества групп должно осуществляться только через выделение подгрупп в структуре стандартного перечня КСГ . При этом необходимо придерживаться следующих правил:

- Номер подгруппы формируется из номера базовой КСГ, точки и порядкового номера подгруппы в группе;

- Наименование подгруппы совпадает с наименованием базовой КСГ либо содержит наименование базовой КСГ со смысловым дополнением.

Формирование подгрупп может осуществляться следующими основными способами:

Данный способ предполагает, что базовая КСГ делится на подгруппы через разнесение кодов основных классификационных справочников (МКБ 10 и Номенклатура ), используемых при формировании базовой КСГ, на подгруппы.

Внимание:формирование подгрупп из кодов МКБ 10 и Номенклатуры , входящих в разные базовые КСГ, не допускается .

2-й способ: выделение подгрупп через введение дополнительных классификационных критериев.

Введение дополнительных классификационных критериев приводит к созданию новых, как позитивных, так и негативных экономических стимулов, для медицинских организаций. Поэтому данный способ может применяться исключительно в тех случаях, когда классификационный критерий отвечает следующим основным требованиям:

- Основания к применению данного критерия должны быть четко регламентированы нормативными документами (например, в клинических протоколах, стандартах медицинской помощи);

- Применение дополнительного классификационного критерия легко проконтролировать.

Классификационный критерий должен быть включен в реестр счетов, формируемый медицинскими организациями и передаваемый в ТФОМС.

Примеры дополнительных классификационных критериев:

- длительное пребывание в реанимации или использование дорогостоящих реанимационных технологий, таких как: ИВЛ, внутриаортальная баллонная контрпульсация, экстракорпоральная мембранная оксигенация, ультрафильтрация, гемодиализ, перитонеальный диализ;

- дорогостоящие медикаменты (расходные материалы), которые могут применяться при наличии конкретных показаний в ограниченном количестве случаев, входящих в базовую КСГ;

- чрезмерное превышение стандартного среднего пребывания по ряду КСГ;

- тяжесть состояния больных, характеризующаяся однозначными клиническими критериями;

- осложнение, серьезное сопутствующее заболевание.

Внимание:формирование подгрупп целесообразно предусматривать, если количество случаев, которые планируется выделить в подгруппу статистически репрезентативно, и их большая затратоемкость внутри действующей КСГ является закономерным (систематически встречающимся) явлением. Оплата отдельных, редко встречающихся затратных случаев осуществляется с применением коэффициента сложности курации пациента (КСКП).

По мере внедрения системы КСГ необходимо постоянно осуществлять мониторинг объемных показателей и количества случаев в разрезе подгрупп, прежде всего, имеющих повышенный коэффициент затратоемкости (по сравнению с базовой КСГ). При возникновении чрезмерного роста таких случаев необходимо пересмотреть подходы к формированию подгрупп, а также регулярно проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по указанным случаям.

Расчет весовых коэффициентов подгрупп

Основным условием расчета весовых коэффициентов подгрупп является необходимость сохранить принцип бюджетной нейтральности и обеспечить, чтобы средневзвешенный КЗ подгрупп (СКЗ) равнялся коэффициенту затратоемкости базовой группы.

При этом, при необходимости, коэффициент затратоемкости базовой группы может быть скорректирован управленческим коэффициентом, в соответствии с Рекомендациями.

СКЗ рассчитывается по формуле:

- весовой коэффициент затратоемкости подгрупы i;

- количество случаев, пролеченных по подгруппе i;

- количество случаев в целом по группе.

Количество случаев по каждой подгруппе планируется в соответствии с количеством случаев за предыдущий год с учетом запланированной динамики на текущий год.

1 этап: Расчет КЗ "приоритетной группы"

Как правило, выделение подгрупп предполагает определение группы случаев в структуре базовой КСГ, которые предполагается оплачивать по более высокому тарифу, чем остальные случаи в группе.

Средняя стоимость таких случаев рассчитывается в соответствии с действующими нормативными актами (методологией расчета тарифов). Далее, рассчитывается КЗ выделяемой подгруппы по формуле:

- коэффициент затратоемкости подгруппы 1;

- средняя стоимость случая, входящего в подгруппу 1;

- базовая ставка финансирования, утвержденная тарифным соглашением.

2 этап: Определяется КЗ "оставшейся" подгруппы

Расчетный коэффициент затратоемкости оставшейся подгруппы определяется по формуле:

- коэффициент затратоемкости подгруппы 2;

- коэффициент затратоемкости основной группы;

- количество случаев, планируемых по группе в целом;

- коэффициент затратоемкости подгруппы 1;

- количество случаев, планируемых по подгруппе 1;

- количество случаев, планируемых по подгруппе 2.

Необходимо учитывать, что выделение подгрупп может внести существенные искажения в систему финансирования. Например, если количество случаев в "дорогой" подгруппе будет большим, и расчетная средняя стоимость в этой подгруппе существенно превышает стоимость случая в других подгруппах, то более "дешевые" подгруппы могут получить крайне низкий КЗ. Поэтому, необходимо обеспечивать баланс в системе финансирования и использовать, при необходимости, другие инструменты коррекции рисков (управленческий коэффициент, КУС и др.).

К сверхкоротким относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней, кроме случаев, входящих в группы, перечисленные ниже. Данные группы являются исключениями, по которым целесообразно осуществлять оплату в полном объеме независимо от длительности лечения:

Операции на органах полости рта (уровень 1)

Данный перечень групп, являющихся исключениями, может быть дополнен в субъекте Российской Федерации с учетом фактически сложившейся длительности лечения и мероприятий по оптимизации длительности лечения.

При этом, если пациенту была выполнена хирургическая операция, являющаяся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, осуществлять оплату целесообразно в размере 80-100% от стоимости, определенной тарифным соглашением для данной КСГ. Если указанная хирургическая операция не выполнена, случай целесообразно оплачивать в размере не более 50% от стоимости, определенной тарифным соглашением для КСГ (при этом основным классификационным критерием отнесения к КСГ является диагноз). Конкретная доля оплаты данных случаев устанавливается в тарифном соглашении.

Оплата больных, переведенных в пределах стационара из одного отделения в другое, оплачивается как один случай по КСГ, имеющей максимальный коэффициент затратоемкости, за исключением случаев перевода пациента из отделения в отделение медицинской организации, обусловленного возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания. Такие случаи целесообразно оплачивать по двум КСГ. По каждому указанному случаю должна быть проведена медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи.

Рекомендациями предлагается устанавливать коэффициент сложности курации пациента (КСКП), в частности, в следующих случаях:

- проведение парных и сочетанных хирургических вмешательств (примеры операций приведены в Инструкции ниже);

- проведение в рамках одной госпитализации в полном объеме нескольких видов лечения, относящихся к различным КСГ (в рамках отдельных КСГ, перечень которых представлен в Инструкции ниже);

- сверхдлительные сроки госпитализации, обусловленные медицинскими показаниями; при этом критерием отнесения случая к сверхдлительному целесообразно считать госпитализацию на срок свыше 30 дней, кроме групп, которые являются исключениями и перечень которых представлен в Инструкции ниже.

Парные и сочетанные хирургические вмешательства, при выполнении которых целесообразно применение КСКП

К данным операциям целесообразно относить операции на парных органах/частях тела, при выполнении которых необходимы дорогостоящие расходные материалы.

Операции на печени и поджелудочной железе (уровень 2)

Значение КСКП определяется в зависимости от фактического количества проведенных койко-дней. Стоимость койко-дня для оплаты случаев сверхдлинного пребывания определяется с учетом компенсаций расходов на медикаменты и расходные материалы в профильном отделении.

- коэффициент сложности курации пациента;

- коэффициент длительности, учитывающий расходы на медикаменты, питание и частично на другие статьи расходов. Рекомендуемое значение - 0,25 для обычных отделений, 0,4 - для реанимационных отделений. Конкретный размер устанавливается в тарифном соглашении;

- фактическое количество койко-дней;

- нормативное количество койко-дней (30 дней, за исключением КСГ, для которых установлен срок 45 дней).

В данном разделе более подробно описаны алгоритмы формирования отдельных групп, имеющих определенные особенности, или формируемые в 2015 году с существенным отличием от подходов, применяемых в 2014 году. При этом базовый алгоритм отнесения для всех КСГ определяется таблицей "Группировщик".

Дополнительные критерии отнесения: комбинация диагнозов плюс диагноз, характеризующий тяжесть состояния.

В эту группу относятся травмы в 2 и более анатомических областях (голова_шея, позвоночник, грудная клетка, живот, таз, конечности - минимум 2 кода МКБ) или один диагноз множественной травмы и травмы в нескольких областях тела + как минимум один из нижеследующих диагнозов: J95.1, J95.2, J96.0, N17, T79.4, R57.1, R57.8.

Распределение кодов МКБ 10. которые участвуют в формировании группы "Политравма" . по анатомическим областям приведено в следующей таблице. Для удобства восприятия каждой анатомической области присвоен код (столбец "Код анатомич. области").

Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, лечение с тромболитической терапией

Соответственно, если предусмотренные для отнесения к этим КСГ услуги не оказывались, случай классифицируется по диагнозу в соответствии с кодом МКБ 10 .

Аналогичный подход применяется при классификации госпитализаций при инфаркте мозга: при проведении тромболитической терапии случай относится к КСГ 77 Инфаркт мозга, лечение с тромболитической терапией. Если тромболитическая терапия не применялась, - к КСГ 78 Инфаркт мозга, лечение без тромболитической терапии.

КСГ 159 Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения

Данная КСГ предназначена для оплаты краткосрочных (не более трех дней) случаев госпитализации, целью которых является затратоемкое диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения.

Отнесение к данной КСГ производится по комбинации критериев: услуга, представляющая собой метод диагностического обследования, и терапевтический диагноз.

Некоторые особенности формирования КСГ, классифицирующих случаи диагностики и лечения злокачественных опухолей

Химиотерапия (КСГ 35, 36, 108-110)

Отнесение случаев к группам, относящимся к химиотерапии, осуществляется на основе комбинации соответствующего кода терапевтического диагноза класса "С" и кодов Номенклатуры (при этом за законченный случай принимается курс химиотерапевтического лечения):

Операции при злокачественных новообразованиях мужских половых органов (уровень 2)

Отнесение к КСГ 119 Мастэктомия производится по коду оперативного вмешательства вне зависимости от диагноза (исходя из того, что подавляющее большинство подобных вмешательств очевидно выполняется при злокачественных новообразованиях молочной железы).

С целью упрощения классификации "Группировщик" в этой части в типовом варианте предусматривает возможность комбинации кодов диагнозов класса С, относящихся к злокачественным новообразованиям определенной локализации, с операциями, выполняющимися в соответствующей анатомической области или на соответствующих органах.

Например, к КСГ 122 Операции при злокачественном новообразовании пищевода желудка относятся любые комбинации операций на желудке и пищеводе (отдельные коды А16.16.ХХХ), являющихся классификационным критерием, с кодами С15 и С16. При этом в клинической практике некоторые из этих комбинаций не выполняются.

Если больному со злокачественным новообразованием выполнялось оперативное вмешательство, не являющееся классификационным критерием для онкологических хирургических групп, то отнесение такого случая к КСГ производится по общим правилам, т.е. к КСГ, формируемой по коду выполненного хирургического вмешательства.

КСГ 124 Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения

Отнесение к данной КСГ производится, если диагноз относится к классу С, при этом больному не оказывалось услуг, являющихся классификационным критерием (химиотерапии, лучевой терапии, хирургической операции).

При экспертизе качества медицинской помощи целесообразно обращать внимание на обоснованность подобных госпитализаций.

КСГ 181 Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования

Отнесение случая к этой группе осуществляется с применением соответствующего кода номенклатуры из раздела "B". Данная группа предназначена в основном для оплаты случаев госпитализаций в отделения/медицинские организации неонкологического профиля, когда в ходе обследования выявлено злокачественное новообразование с последующим переводом (выпиской) больного для лечения в профильной организации.

КСГ 98 Почечная недостаточность, диализ

Отнесение случая к данной группе осуществляется на основании сочетания диагноза и кода выполненной услуги А18.05.002 "Гемодиализ" или А18.30.001 "Перитонеальный диализ" (процедура гемодиафильтрации рассматривается в целях оплаты аналогично гемодиализу). Данная группа предназначена для комплексного лечения пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении диализа. При этом кроме процедур диализа осуществляется комплексное лечение, направленное на профилактику осложнений диализа у данных пациентов. Лечение в рамках данной группы может осуществляться как в условиях круглосуточного, так и дневного стационара. При проведении экспертизы качества медицинской помощи необходимо оценивать обязательность проводимого лечения, направленного на профилактику осложнений, помимо процедур диализа. Учитывая, что лечение пациентов терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХБП5д) осуществляется пожизненно, к законченному случаю в данной ситуации целесообразно относить лечение в течение одного месяца. В случае выполнения процедуры гемодиафильтрации с целью учета дополнительных затрат на её проведение целесообразно применение поправочных коэффициентов или выделение подгрупп. Случаи лечения диализом при которых не проводится лечения, направленного на профилактику осложнений целесообразно учитывать как амбулаторную медицинскую помощь.

КСГ 99 Гемодиализ, КСГ 100 Перитонеальный диализ

Отнесение случая к данным группам осуществляется по коду выполненной услуги А18.05.002 "Гемодиализ" или А18.30.001 "Перитонеальный диализ". Данная группа предназначена для оплаты одной процедуры гемодиализа и одного дня перитонеального диализа.

В соответствии с Методическими рекомендациями, оплата медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара и круглосуточного стационара осуществляется в соответствии с единой группировкой. При этом в указанной группировке три клинико-статистические группы выделены только для условий дневного стационара:

При этом коэффициент относительной затратоемкости для данных КСГ рассчитан исходя из размера средней стоимости законченного случая лечения (базовой ставки) в условиях дневного стационара. Для остальных групп в случае, если КЗ, установленный в Методических рекомендациях исходя из базовой ставки стационарной медицинской помощи некорректен для аналогичных случаев, оказанных в условиях дневного стационара с учетом применения базовой ставки, установленной в субъекте для дневного стационара с целью коррекции необходимо применять управленческие коэффициенты. При установлении управленческих коэффициентов необходимо учитывать, что расходы на медикаменты в абсолютных значениях не должны быть снижены по сравнению с круглосуточным стационаром более чем на 70%. Структура расходов для случаев лечения в дневном стационаре устанавливается в субъекте РФ самостоятельно.

В связи с тем, что в условиях дневного стационара может возникнуть неоднозначность при отнесении случаев к КСГ 98, КСГ 99 и КСГ 100 (так как диагнозы, используемые для классификации случаев в три КСГ могут повторяться), при группировке необходимо пользоваться следующими правилами:

- при общей длительности лечения (не количество процедур) менее 14 дней оплата осуществляется по КСГ 99 и 100 за каждую процедуру;

- в остальных случаях оплата осуществляется по КСГ 98.

Таким образом, в случае, если модель пациента отличается от установленной в Программе, то указанный случай лечения оплачивается в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ, определенной по коду выполненного метода лечения.

Рисунок 1. Блок-схема группировки по коду диагноза

Рисунок 2. Блок-схема группировки по коду услуги

Рисунок 3. Полная блок-схема определения КСГ случая при наличии кода услуги

Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
официальный сайт Территориальный
ФОМС Ставропольского края
www.skfoms.ru
по состоянию на 23.01.2015

О направлении расшифровки групп в соответствии со справочником "Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра" и инструкции по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев