Первый период родов: течение и ведение

Роды - сложный физиологический процесс, при котором происходит из­гнание из полости матки через естественные родовые пути плода со всеми его эмбриональными образованиями.

Физиологические или срочные роды наступают в сроке 266-294 дня или 38-42недели беременности (в среднем в сроке 280 дней).

Преждевременными родами считаются роды в сроке 154- 265 дней или с 22 недель, до 38 недель беремен­ности.

Роды после 294 дней или 42 недель беременности и при рождении ре­бенка с признаками перезрелости называются запоздалыми.

Средняя продолжителъность нормальных родов у первородящих состав­ляет до 18 часов (11-12 часов по данным Е.А.Чернухи), у повторнородящих - до 10-12 часов (7-8 часов по данным Е.А.Чернухи). Патологические - роды, для­щиеся 18 часов и более; быстрые роды- от 4 до 6 часов у первородящих и от 2 до 4 часов у повторнородящих; стремительные роды - менее 4 часов у первородящих и менее 2 часов у повторнородящих.

О приближении родов судят по наличию предвестников родов (см вопр. «Предвестники родов»).

Между предвестниками и началом родов может быть прелими­нарный период (см. вопр. «Прелиминарный период»).

С момента возникновения родовой деятельности и до окончания родов женщина называется роженицей.

Развитию и течению родов способствуют родовые изгоняющие силы: схватки и потуги.

Схватки– периодически повторяющиеся сокращения гладкой мускулатуры матки, являющиеся главной родовой силой, благодаря которой происходит раскрытие шейки матки, они не­обходимы для выталкивания из полости матки плода и последа. Схватки возни­кают непроизвольно, регулярно, с паузами. Роженица ими управлять не может. Нормальный процесс сокращения матки происходит по нисходящему тройному градиенту:

1 - сокращение начинается в области дна и трубных уг­лов матки, оно наиболее сильное;

2 - менее сильно сокращается тело матки;

3 -нижний сегмент матки сокращается очень слабо.

Сокращение матки постепенно нарастает, достигает пика, затем уменьша­ется и переходит в паузу.

Сократительная активность матки в родах характеризуется тонусом, силой, продолжительностью, интервалом, ритмичностью и частотой схваток. В начале родов каждая схватка продолжается 35-40 секунд, к концу - в среднем 1 минуту. Паузы в начале родов длятся 10-15 ми­нут, постепенно укорачиваясь до 1-2 минут. Тонус матки в среднем равен 8-12 мм рт ст, интенсивность схваток – 30-50 мм рт ст. В норме регистрируется 4-4,5 схваток за 10 мин.

Схватки легко определяются при исследовании матки рукой. Однако схватки возникают не только во время ро­дов, они имеются и во время беременности, и в послеродовом периоде. Для регистрации сократительной активности матки обычно используют методы наружной гистерографии или внутренней токографии в различных модификациях.

Потуги- одновременное с маткой сокращение поперечно-полосатой мус­кулатуры брюшного пресса и диафрагмы. Они возникают рефлекторно, но ро­женица может их регулировать, т. е. потугу можно прекратить. Во время потуги происходит повышение внутрибрюшного давления одновременно с повышени­ем внутриматочного (схватки), поэтому содержимое матки устремляется сторо­ну наименьшего сопротивления, т. е. малого таза. Потуги имеются только во II и III периодах родов.

Различают три периода родов :

I - период раскрытия;

II - период изгна­ния;

III - последовый период.

1. Период раскрытия - от момента начала родов, до полного открытия шейки матки. Это самый продолжительный период родов: 12-14 часов у перво­родящих и 8-10 часов у повторнородящих. За это время происходит постепен­ное сглаживание шейки матки, и раскрытие наружного зева шеечного канала до 10-12 см. Этот процесс происходит под влиянием родовых сил. Во время схваток в мускулатуре тела матки происходят:

а) сокращение мышечных волокон - контракция;

б) смещение сократившихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения - ретракция;

в) оттягивание круговой (циркулярной) мускулатуры шейки матки в стороны и вверх сокращающимися мышечными волокнами тела матки - дистракция шейки матки.

Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод под давлением схваток в сторону канала шейки матки. Нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев шейки мат­ки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с около­плодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем. Во время схваток плодный пузырь натягивается и вклинивается в канал шейки матки, расширяя его. Плодный пузырь способствует расширению шеечного канала из­нутри, сглаживанию шейки и раскрытию наружного зева матки.

У первородящих вначале происходит раскрытие внутреннего зева шейки матки; затем постепенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу; по мере расширения канала шейка матки укорачивается, а затем полностью сглаживается. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краев наружного зева, он начинает раскрываться. У повторнородящих процессы раскрытия и сглаживания шейки матки происходят одновременно, наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева шейки матки. Период раскрытия у повторнородящих в связи с этим короче.

Одновременно с раскрытием шейки матки начинается продвижение предлежащей части плода по родовому каналу. Нормальная скорость опускания головки при раскрытии шейки на 8-9 см – 1 см/ч у первородящих и 2 см/ч у повторнородящих. продвижение оценивается по костным ориентирам малого таза, при этом за точку 0 принимается линия, проходящая через седалищные ости. Знаком «-« обозначается положение головки выше линии седалищных остей, знаком «+» - ниже этой линии:

(-4) – головка высоко над входом малого таза

(-3) – головка над входом малого таза

(-2) – головка прижата ко входу малого таза

(-1) – головка малым сегментом во входе в малый таз

(0) – головка большим сегментом во входе в малый таз

(+1) – головка в широкой части малого таза

(+2) – головка в узкой части малого таза

(+3) – головка на тазовом дне

(+4) – головка врезывается или прорезывается.

Через раскрытый зев определяется плодный пузырь, который напрягается во время схватки. Его напряжение увеличивается с момента образования пояса соприкосновения - наибольшая окружность вставившейся в полость малого таза головки, которая плотно охватывается мягкими тканями родового канала. Пояс соприкосновения делит околоплодные воды на передние и задние. Разрыв плод­ных оболочек, сопровождающийся внезапным излитием или медленным подте­канием амниотической жидкости, может произойти в любое время без всяких предвестников. Обычно разрыв оболочек происходит в конце периода раскры­тия. Различают несколько вариантов отхождения околоплодных вод:

а) преждевременное - до начала родовой деятельности (20-30%);

б) раннее - когда родовая деятельность есть, но нет полного раскрытия зева матки;

в) своевременное - имеется полное раскрытие зева матки, плодный пу­зырь разрывается во время схватки (60%);

г) запоздалое - до конца периода изгнания, т. е. когда имеется полное раскрытие, а плодный пузырь цел; если плодный пузырь не вскрыть, то плод рождается "в сорочке". Этого допускать нельзя ввиду угрозы аспирации плодом околоплодных вод. Плодный пузырь следует вскрыть в таких случаях с началом второго периода родов.

В периоде раскрытия выделяют три последовательно наступающие фазы:

а) латентная фаза – промежуток времени от начала родов до появления структурных изменений в шейке матки и открытия маточного зева на 3-4 см. Продолжительность фазы в среднем 5 часов, темп раскрытия – 0,35 см/ч.

б) активная фаза – характеризуется раскрытием зева до 8 см, темп раскрытия составляет 1,5–2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. Продолжительность фазы – 3-4 часа.

в) фаза замедления – характеризуется более низкими темпами раскрытия – 1-1,5 см/ч, раскрытие составляет до 12 см. Продолжительность – 40 мин – 1,5 часа.

Ведение родов в период раскрытия.

В нашей стране роды, как правило, проводятся в стационаре. Роды ведет врач.

1. В предродовой комнате уточняют анамнестические данные, проводят дополнительный осмотр роженицы и детальное акушерское обследование (на­ружное акушерское исследование и влагалищное исследование), обязательно определяют группу крови и Rh-фактор, производят исследование мочи и мор­фологической картины крови. Данные заносят в историю родов.

2. Роженицу укладывают в постель, ходить разрешается при целых водах и прижатой головке плода, если головка подвижна - роженице рекомендуется лежать.

3. В период раскрытия следует следить:

- за состоянием роженицы, её пульсом, АД (на обеих руках);

- за состоянием плода: при целом плодном пузыре сердцебиение выслушивать каждые 15-20 минут, а при излившихся водах - каждые 5-10 минут. В норме частота сердцебиения 120-140 (до 160) ударов в 1 мин. после схватки сердце­биение замедляется до100-110 уд. в 1 мин. но через 10-15 сек. восстанавлива­ется. Наиболее информативным методом слежения за состоянием плода и ха­рактером родовой деятельности является кардиомониторное наблюдение.

- за отношением предлежащей части ко входу в малый таз (прижата, подвижна, в полости малого таза, скорость продвижения);

- за характером родовой деятельности: регулярность, количество, продолжи­тельность, сила схваток. Характер родовой деятельности можно определить, высчитав Единицу Монтевидео (ЕМ):

ЕМ = количество схваток за 10 мин. х продолжительность схватки,

В норме Единица Монтевидео составляет 150-300 ЕД; < 150 ЕД - сла­бость родовой деятельности; > 300 ЕД - чрезмерно сильная родовая деятель­ность.

Для регистрации родовой деятельности можно использовать:

а) клиниче­скую регистрацию сократительной деятельности матки - подсчет количества схваток путем пальпации живота,

б) наружную гистерографию (используя кап­сулу Морея, которую поочередно ставят на дно, тело и нижний сегмент матки, для регистрации тройного нисходящего градиента);

в) внутреннюю гистерогра­фию или радиотелеметрический метод (используя аппарат "Капсула", в полость матки можно ввести капсулу для регистрации общего давления в полости мат­ки: максимальное давление в полости матки в норме составляет 50-60 мм рт. ст. минимальное - 10 мм рт. ст.). Последние два метода используются в основ­ном с научной целью;

г) партограмму – графическое изображение течения родов, которое оновывается на скорости раскрытия шейки матки. Также уитывается продвижение предлежащей части плода по родовым путям. Ведение партограммы позволяет определить, правильно текут роды или нет. При этом учитывается первые это роды или нет. Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем более крутой подъем, ием более эффективны роды.

- за состоянием плодного пузыря, за характером околоплодных вод;

- за функцией мочевого пузыря роженицы: каждые 2-3 часа женщина должна мочиться, при необходимости проводится катетеризация мочевого пузыря;

- за опорожнением кишечника: очистительная клизма роженице ставится при поступлении в родильное отделение и каждые 12-15 часов, если она не родила;

- за соблюдением правил гигиены: обработка наружных половых органов должна проводиться каждые 5-6 часов, и после акта мочеиспускания и дефека­ции.

4. Влагалищное исследование обязательно проводится дважды -при по­ступлении женщины и при отхождении околоплодных вод; дополнительные влагалищные исследования могут проводиться при необходимости выяснения динамики раскрытия шейки матки, при ухудшении состояния плода, в родиль­ном зале и другим показаниям.

5. Питание женщины: пища должна легко усваиваться - кисель, бульон, манная каша, молочные продукты, сладкий чай.

6. В периоде раскрытия применяется обезболивание родов - раскрытие шейки матки должно быть 3-4 см и более.

Партограмма в родах образец - Интересная информация

По данным расчетов С. Во время схваток продольно расположенные мышечные волокна, растянутые в длину, сокращаясь, переплетаются между собой, укорачиваются и смещаются относительно друг друга. При этом весьма наглядно видно, как идут роды Савельева Г. Латентная фаза ? это период медленного раскрытия шейки матки от 0 до 3 см, с постепенным укорачиванием шейки. Так. к примеру. методология оценки конкурентоспособности ОАО "КАМАЗ" где обязаны быть предусмотрены признаки финансово-хозяйственной. производственной и кадровой работы; свойства продукции. значения управления и т. Предложение тужиться раньше этого времени может приводить к нарастанию родовой опухоли и повышению внутричерепного давления у плода. Самая простая для использования партограмма была разработана в Национальном родильном доме Дублина как часть политики активного управления родами. Новорожденного помещают в стерильных пеленках на пеленальный столик, подогреваемый сверху специальной лампой, после чего его осматривает неонатолог. Если ребенок родился при наличии Rh-сенсибилизации у матери, то на пуповину сразу после рождения накладывают зажим, а затем - шелковую лигатуру, отступая 2 - 2,5 см от кожного края пупочного кольца. Схватки устанавливаются первоначально с частотой 1 - 2 за 10 мин. Если ИП не присваивает их, то графа 4 останется пустой.

Количество влагалищных исследований должно быть строго ограничено: в первом периоде родов его производят каждые 4 ч для ведения партограммы ВОЗ 1993 г. Анализируя партограмму рожающей женщины, можно судить о течении родов Friedman E. Такое сочетание характеристик делает партограмму весьма ценной для всех медиков — от малоопытных до самых опытных и в любых условиях — от простейших сельских акушерских пунктов до современных, прекрасно оборудованных родильных домов. Что такое партограмма Партограмма — это, вероятно, наиболее простое, но наиболее эффективное средство ведения родов из всех, которые до сих пор были разработаны. При первой позиции личико поворачивается к правому бедру матери, при второй позиции к левому. После излития околоплодных вод для оценки состояния плода в родах возможно использование определения кислотно-основного состояния крови плода. Потуги у роженицы появляются, как правило, когда головка занимает крестцовую впадину. Наблюдение за общим состоянием роженицы заключается в оценке окраски кожных покровов, определении частоты пульса каждые 30-40 мин. измерении АД каждый час, при необходимости - чаще. частоты дыхания. Гигиеническую обработку рук следует проводить в следующих случаях: перед непосредственным контактом с пациентом; после контакта с неповрежденной кожей пациента например, после пальпации живота ; после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками; перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентом; после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента.

При этом из-под лонной дуги вначале рождается лоб, а затем и лицо. Interspinalis определяется в случае проведения внутреннего акушерского исследования. На 17:00 расширение 10 см. До узкой части малый родничок несколько ниже большого. Реферат должен быть выполнен с соблюдением структуры изложения; 4. Обнаруженные разрывы мягких родовых путей зашивают.

Возможны кратковременные акцелерации до 180 в минуту. Третий момент - максимальное дополнительное сгибание головки после поворота головки, когда передний край большого родничка подходит к нижнему краю лонного сочленения, образуя первую точку фиксации. У пер­вородящих по разным данным он продолжается 10-11 ч, а у повторнородящих 6-7 ч. Ведение родов в период раскрытия шейки матки. Второй момент - внутренний поворот головки рис. При этом неизбежно ее разгибание. Если после рождения плаценты оболочки задержались в матке, то для их удаления родившуюся плаценту берут в руки и, медленно вращая, закручивают оболочки в канатик рис. Окситоцин вызывает ритмичные сокращения матки и усиливает ее способность к ретракции. Охрана здоровья матери в Канаде, США и Санкт-Петербурге 1993-1997 цифры Приказ МОЗ Украины 620 от 29. Необходимо произвести исследование с помощью влагалищных зеркал для выяснения патологии шейки матки полипы, эрозии, рак. а также состояния слизистой влагалища.

Партограмма – правила заполнения

Может быть единственным документом наблюдения за течением нормальных родов

Заводится при поступлении в стационар пациентки с установленным диагнозом: Роды

Информация о пациентке: Полное имя, число беременностей/число родов, номер истории родов, дата и время поступления в родовой блок, время разрыва плодного пузыря.

Частота сердечных сокращений плода: Фиксируется каждые полчаса (выслушивается каждые 15 минут) - отмечается точкой - ·

Околоплодные воды. Цвет амниотической жидкости отмечается при каждом вагинальном обследовании:

С: околоплодные воды светлые, чистые

М: воды с меконием (любая интенсивность окраски)

B: примесь крови в водах

A: отсутствие вод/выделений

- 0 – конфигурации нет

- + швы легко разъединяются

- ++ швы находят друг на друга, но разъединяются при надавливании

- +++ швы находят друг на друга и не разделяются

Раскрытие шейки матки: Оценивается при каждом влагалищном исследовании и отмечается крестиком (х).

Линия бдительности: Линия должна начинаться от точки раскрытия шейки на 3 см. и продолжаться до точки полного раскрытия с шагом 1 см в час.

Линия действия: Параллельно и отступя на 4 часа вправо от линии бдительности

Оценку прохождения головки следует проводить путем сначала абдоминального обследования и лишь затем вагинального, чтобы знать, где нащупывать головку при вагинальном обследовании.

5/5 – головка на 5 пальцев выше лона - над входом в малый таз

4/5 – головка на 4 пальца выше лона - прижата ко входу в малый таз

3/5 – на 3 пальца выше лона - прощупывается большая часть головки над лоном

2/5 – на 2 пальца выше лона - над лоном прощупывается меньшая часть головки

1/5 – головка в полости малого таза

Время: откладывается слева от линии. Для удобства заполнения лучше записывать числом кратным 30 мин. Например, 13.00 или 13.30

Сокращения матки :Наряду с раскрытием шейки матки и продвижением головки плода сокращения матки (схватки) служат четким показателем прогресса родовой деятельности. Периодичность схваток откладывается по оси времени.

Каждая клеточка означает одно сокращение.

Окситоцин. При назначении записывается его количество/концентрация и вводимая доза в минуту (в каплях или МЕд) каждые 30 минут.

Назначения лекарств. Фиксируются любые дополнительные назначения лекарств.

Пульс. Каждые 30 минут отмечается точкой - ·

Артериальное давление. Фиксируется каждые 4 часа и отмечается линией посередине соответствующей клеточки

Температура тела. фиксируется каждые 4 часа.

Протеин, ацетон и количество мочи. Записывается при каждом мочеиспускании

Пример заполненной партограммы:

Основные принципы общения с пациентками и членами ее семьи

Обычно беременность – это время радости и ожидания. В то же время, это и время беспокойства и тревоги. Эффективное проведение бесед с женщиной и ее семьей может помочь укрепить уверенность и доверие женщины к тем людям, которые следят за ее состоянием.

Особенно большие трудности при общении с медицинскими работниками могут возникнуть у пациенток с какими-то осложнениями беременности или родов в объяснении своих проблем. Задача всей команды медицинских работников – уважительное общение с женщиной с тем, чтобы успокоить ее. Это означает, что весь персонал учреждения:

· Уважает достоинство женщины и ее право на конфиденциальность

· Внимательно и ответственно подходят к нуждам женщины и ее семьи

· Уважительно и без обсуждения, относятся к тем решениям, которые принимает женщина и ее семья в отношении ее лечения

Понятно, что нельзя соглашаться с небезопасным поведением женщины или ее решениями, которые могут привести к запоздалому обращению за помощью или началом ее оказания. Однако, нельзя показывать свое неуважение к женщине или безразличие к тем проблемам, которые явились результатом ее неправильного поведения. Объясните женщине ее проблемы и дайте консультативные советы уже после того, как с осложнениями удалось справиться, а не до или во время разрешения проблемы.

Когда работник здравоохранения разговаривает с женщиной о ее беременности или об осложнениях, он/она должен использовать общедоступную терминологию .

Права пациенток - Каждая женщина, получающая лечение, имеет право на информацию о своем здоровье. - Каждая женщина имеет право обсуждать все, что ее волнует в том окружении, в котором она чувствует себя наиболее уверенно. - Женщина должна знать заранее о той процедуре, которую ей должны провести. - Процедуры должны проводиться в такой обстановке (например, родовая палата), в которой учитывается право женщины на конфиденциальность. - При пользовании услугами учреждения, женщина должна чувствовать себя комфортно, насколько это возможно. - Женщина имеет право выражать свое мнение относительно тех услуг, которые ей предоставляются.

Идеальный подход, который следует применять в большинстве случаев родоразрешения, – это наблюдение и ожидание (вмешательство только в случае необходимости).

Послеродовым периодом называют первые 6 недель после родов. За это время в организме женщины происходят существенные изменения, возвращающие её к тому же состоянию, что было до беременности.