Категория: Инструкции
Образование тромбов является совершенно безопасным, природным процессом в каком-либо здоровом организме. В случае, когда человек поранится, через несколько минут кровотечение останавливается.
Это объясняется тем, что осуществилась закупорка мелких сосудов тромбами. Для человеческого организма они не оказывают никакой угрозы.
Даже в случае, когда тромб отрывается и направляется к жизненно важным органам, то специфические вещества, которые вырабатываются печенью, успевают его растворить. Здоровому человеку не о чем волноваться.
Но как знать, что организм полностью здоров? Ведь процесс нарушения равновесия между образованием сгустков крови и их растворением может приводить к плачевным результатам.
Виды тромбовКакими осложнениями чреват постинъекционный флебит и что нужно чтобы избежать этого заболевания. Изучите подробности здесь .
Воздействие тромболитиков на организмДействие тромболитических средств направлено на растворение фибринового тромба .
Данный тромб может образовываться как в артерии, пораженной атеросклерозом, а может являться результатом эмболии.
Тромбозы могут быть артериальные и венозные, тромбоэмболии – легочные, системные и парадоксальные.
Локализация, а также происхождение тромба и состояние больного оказывают важное значение в момент принятия решения вопроса о целесообразности проведения тромболитической терапии в определенном случае, учитывая немалую стоимость тромболитических препаратов и риск развития серьезных осложнений.
Тромболитические препараты (фибринолитические средства) употребляют в остром периоде ИМ, а еще при массивной либо субмассивной ТЭЛА, еще при тромбозе крупных артерий и в первые часы после инсульта тромбоэмболического происхождения.
Не рекомендуемо применение тромболитических препаратов в момент лечения тромбоза вен нижних конечностей.
Венозные тромбы легче лизируются по сравнению с артериальными, поэтому при лечении ТЭЛА необходимы тромболитики в меньших дозах, чем для лечения острого
ИМ.
Это вовсе не удивительно, поскольку в первом случае причина заболевания –венозный тромб, а во втором – фибриновый тромб.
Тромболитическая терапия используется для возможности быстрого растворения фибринового тромба и восстановления антероградного кровотока в соответствующем органе либо его части.
С этой целью необходимо повышение фибринолитической активности крови больного, а это можно получить такими двумя путями:
Итак, тромболитические средства показаны при следующих заболеваниях:
Симптомами данных заболеваний могут быть:
Тромболитическую терапию при внезапной закупорке сосуда нужно проводить в первые 1-2 часа, тогда тромб еще свежий, он легко растворяется.
Но имеются и противопоказания к проведению подобной терапии:
Кровотечение является противопоказанием к тромболитической терапии. Связано это с тем, что при тромболизисе растворяются все тромбы в организме, и даже образовавшиеся при кровотечении. Растворение их ведет к возобновлению кровотечения, по этой причине кровотечение считается противопоказанием к тромболизису.
Что такое тромоболизис
Тромболизис представляет собой процесс растворения тромба с помощью лекарств и восстановление кровотока по кровеносному сосуду, перекрытому тромбом.
Непосредственной причиной инсульта, инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза глубоких вен считается закупорка сосудов тромбом.
Восстановление кровотока при внезапной закупорке сосуда возможно с использованием таких методов, как тромболизис, ангиопластика со стентированием и экстренное аортокоронарное шунтирование.
Но решить данную проблему в самые короткие сроки позволяет лишь медикаментозный тромболизис, так как именно такая процедура наиболее проста, а также доступна в исполнении.
Классификация тромболитических препаратовПрепараты тромболитики делятся на следующие группы:
Сравнение эффективности тромболитиков было проведено в ряде клинических испытаний. Одно испытание выявило несущественное преимущество алтеплазы перед стрептокиназой.
Эффективней алтеплаза была при переднем инфаркте, а также в начале лечения, в течение первых 4 часов после возникновения симптомов. Она более часто способствовала внутричерепным кровоизлияниям, но, даже учитывая это, помогала лучше, чем стрептокиназа.
Другое испытание показало, что алтеплаза чаще позволяет добиться восстановления перфузии миокарда и снижает смертность. После этих данных анистреплаза стала применяться значительно реже. Согласно еще одному испытанию, эффективность алтеплазы и ретеплазы одинакова.
Основной вывод данных исследований заключается в том, что повышение выживаемости нуждается в раннем и стойком восстановлении перфузии.
Не столь важно, какой именно тромболитик используется, важным является более раннее введение его. Желательно, чтобы с момента поступления больного в больницу до начала тромболизиса прошло не больше 30 минут.
Как применяют фибринолитическое средствоПолный лизис тромба наступит быстрее, если вводить препараты непосредственно в место поражения.
Предусматривается внутриаортальное введение стрептокиназы при образовании тромбоза в области бифуракции аорты и внутрикоронарное введение фибринолизина, а также стрептокиназы при образовании тромбоза венечных артерий сердца, еще введение данных препаратов в легочную артерию при образовании тромбоза легочной артерии, ее ветвей.
Есть сведения, что тромболитики при артериальных тромбозах лучше вводить внутриартериально.
Вполне очевидно, что проведение тромболитической терапии обуславливает нахождение кратчайшего пути циркуляции препарата меж местом введения и появления тромбов.
Очень важна длительность введения препарата, при преждевременном прекращении введения возможно образование ретромбоза. Длительность введения препарата зависит от величины тромба, локализации и некоторых других факторов.
Если, к примеру, лизис тромба в бедренной артерии предусматривает достаточность введения стрептокиназы в течение 18-24 ч, то лизис тромба в области бифуркации аорты нуждается в беспрерывном введении препарата на протяжении 2-3 суток.
Основные препараты группыВ список основных препараторов тромболитиков входит 4 препарата: стрептокиназа, анистреплаза, алтеплаза и ретеплаза.
Алтеплаза и стрептокиназа вводятся путем непрерывной в/в инфузии, анистреплаза и ретеплаза — в/в струйно для упрощения их использования.
Действие всех тромболитиков основывается на превращении профермента плазминогена в фермент (плазмин). который растворяет тромб.
Из-за отличий механизмов действия, а также фармакокинетики разные тромболитики имеют разное сродство к фибрину. Алтеплаза, в отличие от стрептокиназы, оказывает действие преимущественно на свежий тромб, имеет малое влияние на системный фибринолиз.
Но основным побочным действием всех тромболитиков является кровотечение.
Сообщается, что внедрение в клиническую практику тромболитической (фибринолитической) терапии привело к снижению летальности больных в первый месяц после инфаркта миокарда с 1 7-1 8% до 5-8%. Рассматриваются различные аспекты этой терапии: сроки тромболизис а от начала клинических проявлений инфаркта, альтернативные методы восстановления коронарного кровотока, показания и противопоказания, осложнения и побочные эффекты, способы оценки эффективности тромболизис а. Дано представление о фибрин-селективных и фибрин-неселективных препаратах. Описаны различные фибринолитики. стрептокиназа. анистреплаза. альтеплаза. ретеплаза. тенектеплаза. Анализируются результаты крупных рандомизированных клинических исследований, посвященных фибринолитической терапии инфаркта миокарда: GISSI, ISSIS, TIMI, GUSTO, INJECT, ASSENT. Обсуждаются возможности повышения эффективности и безопасности фибринолитиков путем их комбинации с ацетилсалициловой кислотой, ингибиторами llb/llla рецепторов, гепаринами
Abstract 2006 year, VAK speciality — 14.00.00, author — Konstantinova E. V. Magnitskiy A. V. Shostak N. A.It is reported that the implementation in clinical practice thrombolytic (fibrinolytic) therapy resulted in mortality reduction during first month after myocardial infarction from 1 7-1 8% to 5-8%. Different details of this therapy are considered: terms of thrombolysis since the beginning of myocardial infarction. alternative methods of coronary blood flow recovery, indications and contraindications, complications and side effects, estimation of thrombolysis efficacy. Fibrin-selective and fibrin-non-selective drugs are presented. Different fibrinolytics are described: streptokinase. anistreplase. alteplase. reteplase. tenekteplase. The results of large randomized clinical trials devoted to fibrinolytic therapy of myocardial infarction are analyzed GISSI, ISSIS, TIMI, GUSTO, INJECT, ASSENT. The possibility to increase in efficacy and safety of fibrinolytics by their combination with acetylsalicylic acid, llb/llla receptor inhibitors and heparins are discussed
Научная статья по специальности " Медицина и здравоохранение " из научного журнала "Рациональная фармакотерапия в кардиологии", Константинова Е. В. Магнитский А. В. Шостак Н. А.Скопируйте отформатированную библиографическую ссылку через буфер обмена или перейдите по одной из ссылок для импорта в Менеджер библиографий.
Константинова Е. В. Магнитский А. В. Шостак Н. А. Тромболитическая терапия у больных острым инфарктом миокарда // РФК. 2006. №4. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/tromboliticheskaya-terapiya-u-bolnyh-ostrym-infarktom-miokarda (дата обращения: 25.12.2016).
Константинова Е. В. et al. "Тромболитическая терапия у больных острым инфарктом миокарда" Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2 (2006). URL: http://cyberleninka.ru/article/n/tromboliticheskaya-terapiya-u-bolnyh-ostrym-infarktom-miokarda (дата обращения: 25.12.2016).
Константинова Е. В. Магнитский А. В. & Шостак Н. А. (2006). Тромболитическая терапия у больных острым инфарктом миокарда. Рациональная фармакотерапия в кардиологии URL: http://cyberleninka.ru/article/n/tromboliticheskaya-terapiya-u-bolnyh-ostrym-infarktom-miokarda (дата обращения: 25.12.2016).
Скопируйте отформатированную библиографическую ссылку через буфер обмена или перейдите по одной из ссылок для импорта в Менеджер библиографий.
Константинова Е. В. Магнитский А. В. Шостак Н. А. Тромболитическая терапия у больных острым инфарктом миокарда // РФК. 2006. №4 С.58-62.
Константинова Е. В. et al. "Тромболитическая терапия у больных острым инфарктом миокарда" Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2 (2006).
Константинова Е. В. Магнитский А. В. & Шостак Н. А. (2006). Тромболитическая терапия у больных острым инфарктом миокарда. Рациональная фармакотерапия в кардиологии
СТИМУЛЯТОРЫ ФИБРИНОЛИЗА (ТРОМБОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА)
Стимуляторы фибринолиза способствуют растворению фибринных тромбов. Патологические тромбы образуются в пораженных атеросклерозом артериях, при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови или являются результатом эмболии.
В течение первых нескольких часов после образования тромбы находятся в нестабильном состоянии, так как активируются механизмы фибринолиза. При преобладании тромбогенных факторов над фибринолитическими происходит организация тромбов. Тромбоз коронарных артерий проявляется клиническими симптомами нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда, в особо опасных случаях наступает внезапная коронарная смерть.
Как известно, в печени синтезируется профермент плазминоген (профибринолизин). В крови он активируется с образованием плазмина (фибринолизин). Различают 2типа активаторов плазминогена:
• Внутренние (плазменные) активаторы -фактор XII(фактор Хагемана), калликреин и кинины, циркулирующие в неактивном состоянии;
• Внеплазменные (тканевые) активаторы -вещества, синтезируемые в эндотелии сосудов и почках, продукты жизнедеятельности бактерий.
Плазмин как сериновая протеаза катализирует деградацию фибрина. фибриногена, факторов свертывания V(проакцелерин, Ас-глобулин), VIII(антигемофильный глобулин), XII.а также гормонов -гормона роста, глюкагона. В крови плазмин быстро инактивируется анти-плазминами.
Венозные тромбы лизируются легче артериальных. При лечении тромбоэмболии легочной артерии, вызываемой венозными тромбами, требуются меньшие дозы тромболитических средств, чем для терапии острого инфаркта миокарда. Тромболизис позволяет восстанавливать кровоток. Для этой цели используют
• Тромболитические средства прямого действия -фибринолизин (плазмин);
• Тромболитические средства непрямого действия -активаторы плазминогена.
В группе тромболитиков различают фибриннеспецифические и фибринспецифические средства. Фибриннеспецифическим действием обладают фибринолизин и активаторы плазминогена. которые активируют как плазминоген. связанный с фибрином внутри тромбов, так и плазминоген, циркулирующий в крови. Таким образом, фибриннеспецифические Тромболитические средства катализируют лизис фибрина тромбов и фибриногена крови. Они могут вызывать кровотечение. Фибринспецифические средства активируют только плазминоген, ассоциированный с фибрином тромбов, при этом фибрин действует как кофактор. Комплекс фибринплазмин устойчив к инактивации под влиянием антиплазминов. Селективные Тромболитические средства эффективно растворяют тромбы и реже вызывают кровотечение.
Фибриннеспецифические Тромболитические средства
ФИБРИНОЛИЗИН -тромболитическое средство прямого действия, протеолитический фермент, двухцепочечный глобулин с молекулярной массой 75-120кДа. Лекарственный препарат получают из плазминогена крови человека путем активацииinvitro с помощью трипсина.
Фибринолизин катализирует экзотромболизис -медленно деполимеризует фибрин в поверхностных слоях тромба. Он растворяет венозные тромбы в течение 5-7дней, артериальные тромбы -в первые сутки после их образования. Продукты распада фибрина тормозят свертывание крови, ингибируя полимеризацию мономеров фибрина, продукцию тромбопластина и агрегацию тромбоцитов.
Фибринолизин разрушает также фибриноген и протромбин в циркулирующей крови. При терапии фибринолизином могут возникать кровотечения и аллергические реакции (лихорадка, озноб, боль в животе, крапивница). В настоящее время фибринолизин применяют редко.
СТРЕПТОКИНАЗА (АВЕЛИЗИН. КАБИКИНАЗА. СТРЕПТАЗА, ЦЕЛИАЗА) -одноцепочечный полипептид с молекулярной массой 47кДа, не содержащий углеводов. Стрептокиназу получают из культуры?-гемолитического стрептококка группы С.
Стрептокиназа активируется после ковалентного связывания с плазминогеном. Комплекс стрептокиназа-плазминоген, активируя вторую молекулу плазминогена, образует плазмин внутри тромбов и в циркулирующей крови. Стрептокиназа катализирует эндотромболизис. а также лизис фибриногена и других факторов свертывания. После введения стрептокиназы создается "литическое состояние" -гипофиб-риногенемия, повышенный уровень продуктов деградации фибрина и фибриногена. Удлиняются протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).
Период полуэлиминации стрептокиназы составляет 15-25минут, активного комплекса стрептокиназа-плазминоген -несколько часов. Системный тромболитический эффект продолжается в течение 12-24 часов. Литическое влияние стрептокиназы на циркулирующие факторы свертывания может приводить к кровотечению у 10-20%больных.
Стрептокиназа как белок бактериального происхождения обладает антигенными свойствами. В крови любого человека циркулируют антитела против стрептокиназы, что обусловлено большой распространенностью стрептококковых инфекций в популяции. Аллергические реакции возникают даже при первом введении стрептокиназы. В дальнейшем титр антител постепенно нарастает и через несколько недель достигает пика, превышающего исходный уровень в 1000раз. У части больных титр антител возвращается к норме через 6месяцев, однако во многих случаях он остается увеличенным в течение 2-4лет.
Противострептокиназные антитела становятся причиной не только аллергических реакций, но и толерантности к стрептокиназе. Эффективность тромболитической терапии значительно варьирует в зависимости от титра антител.
Не рекомендуется повторное введение стрептокиназы после проведенного лечения и перенесенной стрептококковой инфекции. Для профилактики анафилактического шока у чувствительных больных перед вливанием стрептокиназы вводят в вену преднизолон и/или про-тивогистаминные средства.
УРОКИНАЗА (АББОКИНАЗА. УРОКИДАН) -активатор плазминоге-на урокиназного типа. Синтезируется в форме проурокиназы в эндотелии сосудов и эпителии почечных канальцев. Первоначально уроки-наза была выделена из мочи человека.
Проурокиназа представляет собой одноцепочечный гликопротеин с молекулярной массой 54кДа, превращается под влиянием серино-вых протеаз в двухцепочечную урокиназу, цепи которой соединены одной дисульфидной связью.
Различают две формы урокиназы -низкомолекулярную (33кДа) и высокомолекулярную (54кДа). Лекарственный препарат урокиназы (низкомолекулярная форма) получают из культуры ткани почек эмбриона человека или методом генной инженерии.
Урокиназа более селективно, чем стрептокиназа, активирует плазминоген, связанный с фибрином тромбов, лизирует преимущественно фибрин, а не факторы свертывания крови. Однако при ее применении не исключены кровотечения. Период полуэлиминации урокиназы - 15-20минут.
Урокиназа как фермент человека не стимулирует продукцию антител и редко вызывает аллергические реакции.
Фибринспецифические тромболитические средства -активаторы плазминогена
ПРОУРОКИНАЗА (САРУПЛАЗА) -одноцепочечный активатор плазминогена урокиназного типа.
Проурокиназа в присутствии фибрина тромбов преобразуется в урокиназу, поэтому селективно активирует плазминоген. связанный с фибрином. Растворяет тромбы, не уменьшая содержание фибриногена в циркулирующей крови.
При остром инфаркте миокарда введение саруплазы в первые 6 часов значительно снижало частоту повторного инфаркта. Серьезные кровотечения возникали только у 1,2%больных.
АНИЗОИЛИРОВАННЫЙ (АЦИЛИРОВАННЫЙ) КОМПЛЕКС ПЛАЗ-МИНОГЕН-СТРЕПТОКИНАЗА (АНИСТРЕПТЛАЗА, ЭМИНАЗА) -неактивное эквимолярное соединение стрептокиназы и ацилированного плазминогена человека. Взаимодействует с эндогенным плазминогеном только после освобождения от ацильного фрагмента в присутствии фибрина тромбов. После введения в кровь анизоилированный комплекс остается инертным до тех пор, пока не достигнет поверхности тромба. Период полуэлиминации этого тромболитического средства наиболее длительный - 70-120минут. Медленная элиминация позволяет вливать анизоилированный комплекс в вену в виде болюса в течение 4-5минут, что делает возможным проведение тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда уже на догоспитальном этапе.
Анизоилированный комплекс плазминоген-стрептокиназа редко вызывает кровотечения, но подобно стрептокиназе обладает антигенными свойствами -провоцирует аллергические реакции и инактивируется противострептокиназными антителами. Лечение анизоилированным комплексом противопоказано после применения стрептокиназы.
ТКАНЕВОЙ АКТИВАТОР ПЛАЗМИНОГЕНА (АЛТЕПЛАЗА, ДУТЕПЛАЗА) -сериновая протеаза с молекулярной массой 72кДа. Синтезируется в эндотелии сосудов и секретируется в кровь в виде одноцепочечной молекулы, которая превращается в двухцепочечную форму под влиянием плазмина, трипсина, калликреина и фактора Ха (аутопротромбинIII, фактор Стюарта-Прауэра).
Лекарственные препараты тканевого активатора плазминогена получают из ткани матки человека, культуры клеток меланомы человека или методом генной инженерии. Рекомбинантный одноцепочечный препарат выпускают под названием АЛТЕПЛАЗА (АКТИЛИЗЕ), двухцепочечный препарат получил название ДУТЕПЛАЗА. Период полуэлиминации алтеплазы - 4-8минут.
Уникальное свойство тканевого активатора плазминогена -высокая избирательность действия на плазминоген, связанный с фибрином. По тромболитической эффективности тканевой активатор плаз-миногена превосходит стрептокиназу и урокиназу. При остром инфаркте миокарда 30-дневная летальность на фоне лечения алтеплазой была на 15%ниже, чем при терапии стрептокиназой. Через 90минут после начала внутривенного вливания алтеплазы проходимость тромбиро-ванных коронарных артерий восстанавливалась у 70-90%больных.
Тканевой активатор плазминогена редко вызывает кровотечения и лишен антигенных свойств.
В последнее время изучаются новые высокоактивные фибринспецифичес-кие тромболитические средства -ретеплаза, ланотеплаза, химеры между ретеплазой и урокиназой, активатор плазминогена, полученный из слюны летучей мыши-вампира(DesmodusRotundus), рекомбинантная стафилокиназа, монокло-нальные антифибриновые антитела.
РЕТЕПЛАЗА -модифицированная (негликозилированная) форма рекомби-нантного тканевого активатора плазминогена для болюсного введения в вену. Отличается уменьшенным плазменным клиренсом. высокой эффективностью при остром инфаркте миокарда. Ретеплаза обеспечивала восстановление кровото-ка в инфарктсвязанных коронарных артериях у 83%больных.
ЛАНОТЕПЛАЗА -делеционный мутант ретеплазы с дополнительной заменой аминокислот. При внутривенном введении в виде болюса обеспечивал восстановление проходимости коронарных артерий у 51%пациентов с инфарктом миокарда.
РЕКОМБИНАНТНАЯ СТАФИЛОКИНАЗА обладает наиболее селективным влиянием на фибрин тромбов. Устойчива при вливании в виде болюса, получается сравнительно простым промышленным производством. Не снижает содержание фибриногена в крови и не вызывает кровотечения. При остром инфаркте миокарда стафилокиназа эффективнее ретеплазы восстанавливала кровслок в тромбированных коронарных артериях (через сутки -у 97%больных), уменьшила число случаев кардиогенного шока и летальность. Недостаток стафилокина-зы -появление у большинства больных через 10-12дней противостафилокок-ковых антител. Их титр сохраняется на повышенном уровне в течение нескольких месяцев. Эти антитела не обладают перекрестной реакцией со стрептокиназой, поэтому введение стафилокиназы и стрептокиназы можно чередовать. Созданы рекомбинантные мутанты стафилокиназы с низкой иммуногенностью.
Сравнительная характеристика тромболитических средств
Показания к назначению тромболитических средств:
• Острый инфаркт миокарда в первые 4-6часов после возникновения ангинозного приступа (риск смерти уменьшался на 10-50%);
• Массивная или субмассивная тромбоэмболия легочной артерии (в течение 5-14дней);
• Периферические артериальные тромбозы;
• Тромбоз центральной вены сетчатки;
• Тромбоз печеночных, почечных и других вен. кроме вен нижних конечностей;
• Тромбоз дополнительных сосудистых шунтов (аортокоронарных, артериовенозных);
• Тромбоз протеза трехстворчатого клапана сердца.
Тромболитические средства вводят в вену или редко -внутрикоронарно. По специальным показаниям их комбинируют с гепарином, кислотой ацетилсалициловой и р-адреноблокаторами. Если в предшествующие 3-6месяцев больной получал стрептокиназу или анизоили-рованный комплекс стрептокиназа-плазминоген. то при необходимости повторного тромболизиса следует использовать тканевой активатор плазминогена во избежание анафилактического шока.
Тромболитическую терапию проводят под контролем протромби-нового времени, АЧТВ (увеличивают вдвое), уровня фибриногена и продуктов его деградации, гематокрита, количества тромбоцитов в крови. После тромболизиса необходима ангиографическая оценка коронарной реперфузии через 30и 60минут.
Среди побочных эффектов тромболитических средств наиболее опасны кровотечения, при этом у 0.1-1%больных развиваются внутричерепные кровоизлияния. Кровотечения реже вызывают фибрин-специфические тромболитические средства.
При опасных для жизни кровотечениях на фоне тромболитической терапии вливают в вену 2-4ЕД свежезамороженной плазмы; 100ЕД криопреципитата, содержащего фибриноген и фактор VIII;ингибиторы фибринолиза -кислоты?-аминокапроновую, пара-аминометилбензойную, транексамовую, а также антиферментные средства. При использовании ингибиторов фибринолиза необходимо считаться с опасностью повторного тромбоза, в том числе ишемического инсульта.
Описаны разрыв миокарда и аритмия вследствие реперфузионного синдрома после реканализации коронарных артерий.
Фибринолизин и препараты стрептокиназы вызывают аллергические реакции и артериальную гипотензию.
Реокклюзия (ретромбоз) коронарных артерий после успешной тромболитической терапии наблюдается у 15-20%пациентов, но она далеко не всегда сопровождается повторным инфарктом миокарда. Для профилактики реокклюзии необходимо раннее применение гепарина, хотя это повышает риск кровотечений.
Противопоказания к введению тромболитических средств аналогичны противопоказаниям к назначению антикоагулянтов. Кроме того, тромболитические средства не применяют при сосудистых заболеваниях головного мозга, обширных ожогах, переломах костей, дегенеративных изменениях в артериях у лиц, старше 75лет, тромбозе глубоких вен нижних конечностей и наличии тромба в полостях сердца (опасность тромбоэмболии легочной артерии).
Фибринолиз и растворение сосудистых тромбов тормозят кислоты-аналоги лизина и антиферментные средства.
КИСЛОТА?-АМИНОКАПРОНОВАЯ (АМИКАР) -производное лизина. Как известно, активный центр плазмина, взаимодействуя с лизином в молекулах фибрина и фибриногена, катализирует гидролиз этих белков. Кислота аминокапроновая по конкурентному принципу блокирует активный центр плазмина. При ее введении сохраняются фибрин и фибриноген, стабилизируются тромбы.
Аналогичное действие оказывают КИСЛОТЫ пара-АМИНОМЕТИЛ-БЕНЗОЙНАЯ (АМБЕН, ПАМБА) и ТРАНЕКСАМОВАЯ (ТРАНСАМЧА, ЭК-ЗАЦИЛ). Кислота аминометилбензойная в 3раза, кислота транексамовая в 10раз активнее кислоты аминокапроновой как ингибиторы фибринолиза.
При длительном введении кислоты аминокапроновой в больших дозах (больше 24г/сут. в течение 6дней) могут возникать кровотечения, обусловленные нарушением адгезии и агрегации тромбоцитов.
Кислота аминокапроновая ингибирует систему комплемента, протеолитические ферменты крови, продукцию кининов, стимулирует антитоксическую функцию печени, повышает АД у больных артериальной гипертензией.
Кислоты аминокапроновая, аминометилбензойная и транексамовая хорошо (60%)всасываются из кишечника и создают максимальную концентрацию в крови через 2-3часа. 10-15%их дозы подвергается биотрансформации в печени, остальное количество выводится в неизмененном виде почками. Период полуэлиминации - 2часа. Куму-лируют при почечной недостаточности. Действие сохраняется на протяжении 1-3дней после отмены.
Антиферментные средства получают из поджелудочной железы (ПАНТРИПИН. ГОРДОКС), околоушной железы (КОНТРИКАЛ) и легких (ИНГИТРИЛ) крупного рогатого скота. В их состав входит полипептид основного характера -апронитин, образующий неактивные комплексы с трипсином, плазмином (в том числе ассоциированным со стрептокиназой), калликреином и гепарином. Антиферментные средства:
• Уменьшают активацию фактора свертывания крови XII;
• Тормозят продукцию кининов при участии калликреина (брадикини-на -в крови, каллидина -в тканях);
• Ослабляют повреждающее влияние трипсина на поджелудочную железу при панкреатите.
Антиферментные средства после вливания в вену сразу же создают максимальную концентрацию в крови, но она быстро снижается из-за экскреции почками, при этом апронитин подвергается биотрансформации в эпителии проксимальных извитых канальцев. Период полуэлиминации апронитина колеблется в широких пределах -от 40-60 минут до 7-12часов в зависимости от качества препаратов и функционального состояния почек.
Ингибиторы фибринолиза-кислоты назначают внутрь и в вену. антиферментные средства -только в вену. Показания к их применению
• кровотечения на фоне активации фибринолиза и гипофибриногенемии. Такие состояния возникают при передозировке тромболитических средств, мелене новорожденных, циррозе печени, портальной гипертензии. Ингибиторы фибринолиза останавливают носовые кровотечения, желудочные кровотечения на почве язвенной болезни, легочные кровотечения при туберкулезе, бронхоэктазах. митральном стенозе, артериальной гипертензии. кровотечения после операций на органах, богатых тканевым активатором плазминогена.
Антагонизм с кининами и протеолитическими ферментами позволяет использовать ингибиторы фибринолиза при травматическом, септическом шоке, панкреатите, ожогах, сотрясении мозга, менингите.
Лечение ингибиторами фибринолиза проводят под контролем уровня фибриногена и активности плазмина в крови. Кроме того. при применении антиферментных средств определяют активность амилазы и других ферментов в крови и моче.
При введении кислоты аминокапроновой и ее аналогов могут появляться головокружение, тошнота, диарея, симптомы, напоминающие воспаление верхних дыхательных путей, изредка возникает миопатия. Передозировка опасна развитием тромбозов и тромбоэмболии.
Антиферментные средства как полипептиды вызывают анафилактические реакции -падение АД, бронхоспазм, расстройство мозгового кровообращения. Иногда перед их введением проверяют индивидуальную чувствительность с помощью кожной пробы.
Ингибиторы фибринолиза противопоказаны при индивидуальной непереносимости, повышенном свертывании крови, высоком риске тромбоэмболических состояний, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, почечной недостаточности, беременности.
