Тб Вич Клиническое Руководство

КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО Информационный центр ТБ

«КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО Информационный центр ТБ/ВИЧ Отдел по борьбе с инфекционными заболеваниями ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Авеню Аппиа, 20 СН 1211 Женева. » ПРИМЕЧАНИЕ

Клинические признаки могут быть выражены слабо. Тщательно обследуйте каждого больного с отеками и/или признаками асцита, помня о возможности развития перикардита.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки • увеличенное «шаровидное» сердце • чистые легочные поля • плевральный выпот ЭКГ • тахикардия • изменения зубцов ST и T • снижение вольтажа зубцов QRS

ДИАГНОСТИКА

Эхокардиография • перикардиальный выпот • спайки между висцеральным и париетальным листками перикарда Ошибки в диагностике перикардита Клиницисты вместо перикардита могут ошибочно поставить другие диагнозы:

• сердечная недостаточность • гепатома или амебный абсцесс печени (увеличенная печень) • двухсторонний плеврит

РУКОВОДСТВО

Эта манипуляция не представляет опасности только при соблюдении следующих условий:

а) с помощью эхокардиографии подтверждено наличие значительного объема жидкости в перикарде;

б) специалист, осуществляющий перикардиоцентез, имеет достаточный При наличии тампонады сердца осуществляют пункцию перикарда с лечебными целями (так как может развиться острая сердечная недостаточность,

ПРИМЕЧАНИЕ

При высокой распространенности ТБ в популяции наиболее вероятКЛИНИЧЕСКОЕ ной причиной развития перикардита является ТБ. Для больного может быть более безопасно начать пробное лечение противотуберкулезными препаратами, чем подвергнуться диагностическому перикардиоцентезу.

Лечение кортикостероидными гормонами и противотуберкулезными препаратами, без перикардиоцентеза, обычно дает хорошие результаты и приводит к разрешению туберкулезного перикардита.

Несмотря на проводимое специфическое лечение, могут развиваться серьезные осложнения – например, сдавливающий перикардит. В некоторых случаях правильное ведение больного с сердечной недостаточностью вследствие констриктивного синдрома может давать положительные результаты. Хирург при решении вопроса об оперативном вмешательстве должен тщательно взвесить все «за» (возможный положительный эффект) и ВИЧ «против» (риск осложнений во время или после операции).

Скопление жидкости в полости перикарда может наблюдаться не только при Транссудаты. уремия, сердечная недостаточность, печеночная недостаТУБЕРКУЛЕЗ Экссудаты. злокачественные опухоли, бактериальный гнойный перикардит, воспалительные заболевания, гипотиреоз.

Асцит развивается в результате специфического поражения перитонеальных оболочек. Инфекция может проникать в брюшную полость несколькими а) из пораженных ТБ мезентериальных лимфатических узлов;

б) из пораженного ТБ кишечника (у больных ТБ легких в результате заглатывания бациллярной мокроты могут развиваться туберкулезные язвы кишечника и свищи);

в) гематогенным путем.

Клинические признаки Помимо общих симптомов у больных появляются признаки асцита. При глубокой пальпации живота могут определяться увеличенные брыжеечные лимфатические узлы. Сдавление просвета кишки увеличенными лимфоузлами может приводить к развитию кишечной непроходимости. Могут образовываться свищи, вскрывающиеся в мочевой пузырь или на поверхность тела.

Обследование Рентгенологическое исследование помогает выявить сопутствующий ТБ легких. При асците всегда нужно выполнять диагностическую пункцию. ПоТУБЕРКУЛЕЗА лученная жидкость обычно соломенно-желтого цвета, но иногда бывает мутной или окрашенной кровью. Эта жидкость является экссудатом, в 1 мм3 содержится более 300 лейкоцитов, преимущественно лимфоцитов. С помощью УЗИ выявляют изменения, характерные для ТБ, в том числе увеличенные брыжеечные или ретроперитонеальные лимфатические узлы.

ПРИМЕЧАНИЕ

У ослабленных больных с туберкулезным асцитом может отмечаться снижение концентрации альбумина в сыворотке крови. У таких больных обычный для экссудата «порог» альбумина (30 г/л) может быть ниже. В этом случае для дифференцировки экссудата и транссудата нужно сравнить концентрацию альбумина в сыворотке крови и асцитической жидкости: разница менее 11 г/л означает, что данная жидкость является экссудатом.

ДИАГНОСТИКА

Предположительный диагноз основан на клинических признаках. Для постановки окончательного диагноза необходимо использовать биопсию, которую могут производить в некоторых больницах. «Слепая» биопсия, осуществляемая с помощью чрескожной пункции толстой иглой, малорезультативна и в то же время нередко дает осложнения. При наличии опытного специалиста полезной для диагностики может быть лапароскопия под местной анестезией, которая позволяет обнаружить туберкулезные очаги поражения в брюшной полости и произвести их биопсию. Лапаротомия позволяет подтвердить диагноз практически в каждом случае, однако является инвазивной процедурой и не может быть рекомендована для рутинного использования.

Дифференциальный диагноз При дифференциальной диагностике туберкулезного асцита необходимо иметь в виду следующие заболевания:

Транссудаты. сердечная недостаточность, почечная недостаточность,

РУКОВОДСТВО

Возбудитель туберкулеза может проникать в мозговые оболочки гематогенным путем и при прорыве содержимого туберкулемы мозга в субарахноидальное пространство.

Начало заболевания постепенное; по мере его прогрессирования отмечаются тошнота, боли и нарушения сознания. При клиническом обследовании обнаКЛИНИЧЕСКОЕ руживается ригидность мышц шеи и положительный симптом Кернига. Паралич лицевого нерва является следствием скопления экссудата в основании мозга, а в результате развития бугорков в кровеносных сосудах мозга появляются очаговые неврологические симптомы и судороги. Может также развиться обструктивная гидроцефалия. Вовлечение в патологический процесс оболочек спинного мозга приводит к параплегиям (спастическим или вялым).

спинно-мозговой жидкости (СМЖ). При клиническом подозрении на туберкулезный менингит следует произвести люмбальную пункцию, которая является безопасной процедурой.

ПРИМЕЧАНИЕ

когда при исследовании глазного дна обнаружен отек соска зрительного нерва (повышенное внутричерепное давление). В этом случае рекомендуется, если имеется соответствующая возможность, произвести томографию головного мозга. Если такой возможности нет, будет безопаснее для больного начать специфическую терапию противотуберкулезными препаратами, а не подвергать его риску осложТУБЕРКУЛЕЗ При люмбальной пункции СМЖ вытекает под повышенным давлением, может быть прозрачной или мутной. Количество лейкоцитов в СМЖ превышает 500 клеток в 1 мм3, преимущественно за счет лимфоцитов (на ранней стадии туберкулезной инфекции могут доминировать полинуклеары). Обычно Эффективность микроскопии СМЖ может быть повышена несколькими способами:

а) исследуйте осадок, полученный при центрифугировании 10 мл СМЖ;

б) проводите исследование осадка не ранее чем через 30 минут после взятия СМЖ;

в) исследуйте несколько образцов СМЖ, взятых с интервалами в несколько дней.

ПРИМЕЧАНИЕ

Во всех случаях необходимо исключить криптококковый менингит, для чего исследуйте препарат СМЖ под микроскопом (необходимо использовать окраску тушью), а при возможности проведите культуральное микологическое исследование.

Дифференциальный диагноз Ниже в таблице приведены дифференциально-диагностические признаки туберкулезного менингита на основе патологических изменений, обнаруживаемых в СМЖ.

ТУБЕРКУЛЕЗА

Заболевание ный менингит Л ПМЯЛ * ПМЯЛ – полиморфноядерные лейкоциты; Л – лимфоциты

РУКОВОДСТВО

Другие формы внелегочного ТБ встречаются реже. В таблице приведены наиболее частые клинические признаки и используемые диагностические тесты.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТУБЕРКУЛЕЗ

ТБ позвоночника (туберкулезный спондилит) Эта форма ТБ имеет существенное значение. При несвоевременном распознании туберкулезного спондилита грудного и шейного отделов позвоночника могут развиться серьезные осложнения – вплоть до параличей. Туберкулезный процесс начинается в межпозвонковых дисках, распространяется по передним и продольным связкам, затем в патологический процесс вовлекаются тела позвонков. В районах с высокой распространенностью ТБ в целях диагностики может быть рекомендовано рентгенологическое исследование позвоночника. Характерное изменение на рентгенограммах – деструкция передних отделов верхних и нижних краев соседних позвонков и сужение межпозвонковых щелей. Чаще всего поражаются нижняя часть грудного отдела, а также поясничный и пояснично-крестцовый отделы позвоночника.

Дифференциальный диагноз проводят со злокачественными новообразованиями и пиогенной инфекцией позвоночника. При злокачественных опухолях очаги поражения локализуются в отростках и телах позвонков, а межпозвонТУБЕРКУЛЕЗА ковые диски остаются интактными. При пиогенной инфекции патологический процесс носит более острый характер и сильнее выражен болевой синдром.

ТБ желудочно-кишечного тракта Туберкулезное поражение илеоцекальной области проявляется общей интоксацией, хронической диареей, частичной кишечной непроходимостью или опухолевидным образованием в правой подвздошной ямке. Диагноз базируется на результатах рентгенологического исследования кишечника с применением рентгеноконтрастного вещества; если имеется возможность, можно провести колоноскопию. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду болезнь Крона (с илеоцекальной локализацией), рак слепой кишки, аппендикулярный абсцесс, лимфому, амебому и тубоовариальный абсцесс.

Печень может поражаться при милиарном ТБ. Распознавание туберкулезного процесса в печени представляет определенные трудности. Одиночные или множественные туберкулезные абсцессы печени могут симулировать амебный абсцесс печени. При очаговых туберкулезных поражениях печени

ДИАГНОСТИКА

может быть ошибочно поставлен диагноз гепатоцеллюлярной карциномы.

В таких случаях полезным может быть исследование с помощью ультразвука. Диагностическое значение имеет и биопсия печени, которую выполняют в некоторых больницах.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Toman K. Tuberculosis. Case finding and chemotherapy. Geneva: WHO, 1979.

2. Crofton J, Horne N and Miller F. Clinical Tuberculosis. The MacMillan Press 3. Davies PDO. Clinical Tuberculosis. Chapman and Hall Medical. 1994.

ТУБЕРКУЛЕЗ И ВИЧ • КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ

3 1 Чем туберкулез у детей отличается от туберкулеза у взрослых?

5 3 Схемы противотуберкулезной терапии Схемы лечения предусматривают две фазы противотуберкулезной терапии – начальную (интенсивную) фазу лечения и фазу продолжения лечения.

Начальная фаза (2 месяца) Во время начальной фазы происходит быстрая гибель микобактерий туберкулеза. Заразный больной перестает представлять опасность как источник инфекции в течение двух недель. Исчезают или ослабевают симптомы болезни. У большинства бациллярных больных ТБ легких через 2 месяца МБТ исчезают из мокроты. В начальной фазе терапии существенное значение имеет проведение лечения под непосредственным контролем, которое позволяет гарантировать прием больным каждой дозы препаратов. Таким образом удается предупредить выработку лекарственной устойчивости к рифамРУКОВОДСТВО пицину. Риск развития лекарственной резистентности выше именно на ранних стадиях лечения противотуберкулезными препаратами, когда количество возбудителей в организме больного еще велико.

В фазе продолжения лечения необходимо использовать меньшее количество противотуберкулезных препаратов, однако больной должен принимать их в больного оставшиеся микобактерии туберкулеза. Уничтожение персистирующих возбудителей предупреждает развитие рецидива после окончания курса терапии. Лечение под непосредственным контролем является идеальным подходом к терапии в случаях, когда больной в фазе продолжения лечения получает рифампицин. Если из-за специфики местных условий невозможно проводить лечение под непосредственным контролем, следует осуществлять еженедельно. Риск развития лекарственной устойчивости в фазе продолжеКЛИНИЧЕСКОЕ В фазе продолжения лечения больному, который принимает препараты самостоятельно, обычно выдают запас лекарств на месяц, если противотуберкулезная терапия осуществляется без рифампицина.

непосредственным контролем. Фаза продолжения лечения продолжается Для обозначения схем лечения используют стандартные шифры. Для каждого ВИЧ противотуберкулезного препарата используют сокращенные названия (см. выше). Курс лечения включает две фазы. Цифра, стоящая в начале шифра, показывает продолжительность этой фазы в месяцах. Цифра внизу после буквы (например, 3) обозначает, сколько раз в течение недели больной должен принимать этот препарат. Если после буквы нет маленькой цифры, это показывает, что больному необходимо принимать данное лекарство ежедневно. Альтернативный препарат (или препараты) обозначают буквой (или буквами) в скобках.

ТУБЕРКУЛЕЗ

Начальная фаза обозначена 2 СИРП. Продолжительность фазы – 2 месяца. Больной принимает препараты ежедневно (после букв нет маленьких цифр); лечение проводят стрептомицином (С), изониазидом (И), рифампицином (Р) и пиразинамидом (П).

2 СИРП / 4 И3Р3. В некоторых странах имеется достаточно средств, чтобы во время фазы продолжения лечения использовать рифампицин, как и в начальной фазе лечения.

Начальную фазу (2 СИРП) проводят так же, как и в первом примере.

Фаза продолжения лечения обозначена 4 И3Р3. Следовательно, продолжительность этой фазы – 4 месяца, лечение проводят изониазидом (И) и рифампицином (Р); препараты принимают 3 раза в неделю (после букв есть

ТУБЕРКУЛЕЗОМ

маленькая цифра 3).

Существует несколько возможных схем лечения больных ТБ. Рекомендуемая схема зависит от категории, к которой относится данный больной (см.

главу 4). В таблице перечислены возможные альтернативные схемы лечения для больных каждой категории. Для лечения больных используйте схемы, рекомендуемые в Вашей стране. Посмотрите методические рекомендации Национальной программы борьбы с туберкулезом.

Альтернативные схемы лечения для больных каждой категории

* Эти схемы при использовании стратегии, рекомендованной ВОЗ, применяются в модифицированной программе борьбы с ТБ в Индии.

Примечание. Некоторые эсперты рекомендуют фазу продолжения лечения у больных, относящихся к 1-й категории, увеличить до 7 месяцев с ежедневным приемом изониазида и рифампицина (7 ИР) при следующих формах ТБ: туберкулезный менингит, милиарный ТБ, ТБ позвоночника с неврологическими осложнениями.

РУКОВОДСТВО

персонал может привести к нарушениям правил стерилизации игл и шприцев, используемых для введения стрептомицина. В такой ситуации возникает риск нозокомиальной передачи больным ВИЧ и возбудителей других • У ВИЧ-инфицированных больных ТБ с гипотрофией инъекции стрептомицина очень болезненны.

• В настоящее время многие Национальные программы борьбы с ТБ рекомендуют вместо стрептомицина использовать этамбутол.

КЛИНИЧЕСКОЕ

• В некоторых странах очень часто встречается начальная (первичная) резистентность возбудителя к противотуберкулезным препаратам.

• Лечение только тремя препаратами резко увеличивает риск появления резистентных мутантов. Это наиболее вероятно у больных, в организме которых находится большое количество микобактерий туберкулеза – например, у больных ТБ легких с распаром.

• Лечение четырьмя препаратами существенно снижает риск формирования лекарственной резистентности, неудачи лечения или развития рецидива.

ТУБЕРКУЛЕЗ

используется рифампицин (например, 2 СИРЭ / 4 ИР). Это возможно благодаря тому, что оба препарата (изониазид и рифампицин) обладают высокой бактерицидной активностью. Обычно же фаза продолжения лечения Почему не всегда возможно применять рифампицин в течение всего курса лечения?

• Для многих стран рифампицин – слишком дорогой препарат, чтобы использовать такие схемы лечения.

Почему так важно предупредить резистентность к рифампицину?

• Рифампицин – самый активный противотуберкулезный препарат. МаловеТУБЕРКУЛЕЗОМ роятно, что в ближайшем будущем появится новое лекарство для лечения больных ТБ. Если резистентность к рифампицину распространится широко, эффективное лечение больных ТБ станет невозможным.

Как удается предупредить резистентность к рифампицину?

• Приобретенная лекарственная резистентность развивается при неправильной организации борьбы с ТБ, отсутствии контроля за процессом лечения больных, нерациональном использовании лекарств клиницистами и применении рифампицина не в комбинации с другими препаратами. Самый эффективный способ предупредить развитие резистентности к рифампицину – внедрить программу борьбы с ТБ, а также постоянно и повсеместно использовать стратегию лечения, рекомендованную ВОЗ.

Очень важно применять такие схемы лечения, которые исключают опасность монотерапии рифампицином. Этого можно добиться с помощью более широкого применения таблеток со стандартными комбинациями проБОЛЬНЫХ тивотуберкулезных препаратов, а также поставок лекарств в блистерной упаковке.

Как лечить больных ТБ с множественной лекарственной устойчивостью?

• Множественная лекарственная устойчивость МБТ развивается в тех случаях, когда лечение больных осуществляется неправильно. Появление МЛУ свидетельствует о плохой работе Национальной программы борьбы с ТБ.

Во многих странах с высокой распространенностью ТБ противотуберкуЛЕЧЕНИЕ лезные препараты второго ряда – например, этионамид, циклосерин, канамицин, капреомицин – чрезвычайно дороги и практически недоступны, поэтому больные ТБ с МЛУ нередко неизлечимы.

Что нужно делать в случаях полирезистентности возбудителя ТБ?

• Причина явления – неудовлетворительная работа НПТ. Для решения проблемы необходимо найти время, специалистов и ресурсы, чтобы улучшить работу НПТ. В некоторых странах для лечения больных ТБ с полирезистентностью могут быть созданы один или два специализированных центра, имеющих высококвалифицированных сотрудников и обеспеченных противотуберкулезными препаратами второго ряда.

5 5 Использование противотуберкулезных препаратов в особых ситуациях

РУКОВОДСТВО

• Стрептомицин выводится почками. Экскреция этамбутола частично происходит через почки.

КЛИНИЧЕСКОЕ

• Избегайте применения стрептомицина и этамбутола, если имеется возможность использовать другие препараты. Если же их применение неизбежно, давайте эти лекарства больному в меньшей дозировке и реже.

• Большинство противотуберкулезных препаратов могут вызывать повреждения печени. Больные ТБ, у которых имеется желтуха, должны получать Каковы показания для включения кортикостероидных гормонов в схему лечения больных ТБ?

ВИЧ • Туберкулезный менингит (нарушение сознания, неврологические расстройства или спинальный блок).

ТУБЕРКУЛЕЗ

• Тяжелые реакции гиперчувствительности на противотуберкулезные препараты.

• ТБ мочевыводящей системы (для предупреждения стеноза мочеточников).

Что такое адъювантное лечение стероидами?

Адъювантное лечение стероидами – это назначение кортикостероидных гормонов в дополнение к лечению противотуберкулезными препаратами.

Результаты проспективных контролируемых клинических испытаний подтвердили благоприятный эффект лечения кортикостероидами при туберкулезном менингите, а также при туберкулезных плевритах и перикардитах.

Какие дозы преднизолона рекомендуется назначать?

ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Рифампицин является сильным индуктором печеночных ферментов, которые участвуют в метаболизме кортикостероидных гормонов. Поэтому больным ТБ дают половину дозы, обычно назначаемой больным. Ниже в таблице приведены рекомендуемые дозы преднизолона.

Показания для назначения Схема лечения преднизолоном Туберкулезный менингит. По 60 мг в день в первые 4 недели с постепенным снижением дозы в течение нескольких недель.

Туберкулезный перикардит. По 60 мг в день в первые 4 недели,

Туберкулезный плеврит. По 40 мг в день в течение 2 недель.

Безопасно ли применение стероидов при ВИЧ-инфекции и СПИДе?

Кортикостероидные гормоны являются иммунодепрессантами. Поэтому

возникают опасения, что стероиды могут дополнительно угнетать иммунную систему и увеличивать риск развития оппортунистических инфекций у ВИЧположительных больных ТБ. Однако, в конечном счете применение кортикостероидных гормонов у больных с двойной (ТБ/ВИЧ) инфекцией при наличии соответствующих показаний может дать положительный эффект.

5 7 Мониторинг больных в процессе лечения Бактериологический мониторинг осуществим только в отношении больных ТБ легких с бактериовыделением. Рутинный рентгенологический мониторинг для оценки эффективности лечения не нужен и приводит лишь к бесполезной трате средств. У остальных больных об эффективности проводимой специфической терапии можно судить на основании динамики клинических

ПРИМЕЧАНИЕ РУКОВОДСТВО

Мониторинг результатов лечения у больных ТБ легких с бактериовыделением имеет существенное значение для контроля за выздоровлением больного и за эффективностью работы программы борьбы с ТБ (см. главу 7).

Главная >>Медицина - Книги, пособия, учебники, издания, публикации. Cпециальность 14.00.00

«СЕКРЕТЫ КИТАЙСКОЙ МЕДИЦИНЫ. ЛЕЧЕНИЕ ТРАВАМИ И МИНЕРАЛАМИ. Халмурат Упур, В. Г. Начатой К ЧИТАТЕЛЯМ Мне хотелось выразить глубокое удовлетворение в связи с выходом этой книги в Советском Союзе. Она содержит обширные материалы, позволяющие конкретно представить теоретические и практические основы китайской медицины. В ней изложены применяемые ею различные способы лечения около ста заболеваний. Книга могла бы послужить учебным пособием для спе-циалистов, но и широкий круг читателей, думается, тоже. »

«150 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аболонин, А. Ф. Клинические особенности острой интоксикации и синдрома отмены у больных опиатной зависимостью, сочетающиеся с органическим заболеванием головного мозга / А. Ф. Аболонин // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2001. – № 1 (19). – С. 50—53. 2. Агеева, И. А. Личностные особенности алкоголизирующихся девочекподростков, обучающихся в ПТУ / И. А. Агеева. Автореф. дис. к.м.н. – СПб. 1990. 3. Адамян, Р. Х. Анализ ситуации в мире и. »

«Р. Аллан Богл НАЦИЯ ВЕГАНОВ © R. Allan Bogle, 2009 Эта книга посвящается r95100 и миллионам других животных, ежегодно убиваемых в биомедицинских лабораториях. ЧАСТЬ I 1. Роб проснулся в 6:30 без будильника, плюс-минус десять минут, как делал это каждое утро на протяжении последних четырнадцати лет. Большая, серо-пегая полосатая кошка сидела у него на груди, мурлыча. Ее нос находился в паре сантиметров от его носа. Роб чувствовал ее теплое, приятное утреннее дыхание. — Доброе утро, Смитти, я. »

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ УТВЕРЖДАЮ Первый проректор, профессор С.Д. Денисов _ _ 20 г. Рег. № УД-L.191/1011/р ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Учебная программа (рабочая) для специальности 1-79 01 07 Стоматология Факультет стоматологический Кафедры хирургической стоматологии; челюстно-лицевой хирургии Курс(ы) 3, 4, Семестр(ы) 5,6,7,8,9, Лекций 62 час. Формы аттестации: Семестр Практических занятий. »

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ ВЕДУЩЕЕ ВЫСШЕЕ УЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ УДК 616.31-036.22-053.2 (476):614.258.3 МЕЛЬНИКОВА ЕЛЕНА ИВАНОВНА ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ СРЕДИ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАУЧНО-ОБОСНОВАННЫХ НОРМАТИВОВ ПО ОРГАНИЗАЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 14.00.21- стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Минск Работа выполнена в Белорусском государственном. »

«СУЩНОСТЬ ПРИОБРЕТЁННОЙ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ Данная публикация представляет общую информацию для пациентов и их семей. Несмотря на то, что AA&MDSIF пытается предоставить наиболее точную и обновлённую информацию, Фонд не гарантирует и не несёт ответственности за информацию, содержащуюся здесь. Пациенты должны всегда искать медицинский совет у квалифицированного гематолога, обсуждать содержащийся в этой брошюре материал, личные вопросы и тревоги со своими врачами. ДОРОГОЙ ДРУГ, Как и большинство. »

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тверской государственный университет УТВЕРЖДАЮ Декан Биологического факультета _С.М.Дементьева _2006 г. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС ПО ДИСЦИПЛИНЕ Основы медицинских знаний ДЛЯ СТУДЕНТОВ ВСЕХ ФАКУЛЬТЕТОВ ОЧНОЙ ФОРМЫ ОБУЧЕНИЯ Обсуждено на заседании кафедры Составитель __2006 г. Доцент каф. ОМЗ протокол №_ _ Косарева Н.П. Заведующий кафедрой ОМЗ Т.А. Шверина __2006 г. Тверь. »

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ ПО ГУМАНИТАРНОМУ ОБРАЗОВАНИЮ УТЬЩЩЩО Первый^^вдеститель Министра образования _А.И.Жук 2012 г. Регистрационный № ТД - М. /тип. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ЗДОРОВЬЯ Типовая учебная программа для учреждений высшего образования по специальности 1-86 01 01 Социальная работа (по направлениям) СОГЛАСОВ СОГЛАСОВАНО Председат^ ического Начальник Управления высшего и объедине му среднего специального образования образо. »

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ УТВЕРЖДАЮ Первый проректор, профессор С.Д. Денисов _ _ 2011 г. Рег. № УД- /р ОНКОЛОГ ИЯ Учебная программа для специальности 1-79 01 01 Лечебное дело Факультет лечебный Кафедра онкологии Курс 5 Семестры 9-10 Лекций 14 час. Формы аттестации: Семестр Практических занятий 85 час. экзамен Лабораторных занятий Всего часов аудиторных занятий 99 час. Всего часов для изучения 185 час. Форма получения. »

«А. В. Пермяков В. И. Витер Н. И. Неволин СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ГИСТОЛОГИЯ Руководство для врачей Ижевск-Екатеринбург – 2003 Пермяков А. В. Витер В. И. Неволин Н. И. Судебно-медицинская гистология. Руководство для врачей. (Издание второе, переработанное и дополненное). - Ижевск-Екатеринбург; Экспертиза, 2003. - 214 с. - 58 илл. В руководстве последовательно изложены особенности забора, фиксации, обработки, анализа и хранения гистологического материала для целей судебно-медицинской практики. »

«В.Ю. 1/ | 1 ы л, КО.Г. Г р и г о р ь е в, \1 Л _ 1 н А.В. 1 / |

р м / н С П. З а в р а ж н о в Ч|л г о 11, ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ Учебник для вузов Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов. Москва Издательская группа ГЭОТАР-Медиа 2007^ УДК 616.24(075.8) ББК 54.12 я73 Ф93 Рецензенты: И. Ю. Лебеденко—д.м.н. профессор, зав. кафедрой госпитальной ортопедической стоматологии. »

«Электронный город: использование ИТтехнологий в различных сферах городской жизнедеятельности Сборник практик Москва, 2011 г. 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ИНФОРМАТИЗАЦИЯ. ПРАКТИКИ И АНАЛИТИЧЕСКИЕ ЗАПИСКИ, ПРЕИСЛАННЫЕ ГОРОДАМИ-ЧЛЕНАМИ МАГ В 2011 ГОДУ Барнаул Автоматизация бюджетного процесса в городе Барнауле Внедрение в эксплуатацию медицинской информационной системы взаимодействия на уровне ПАЦИЕНТ - ВРАЧ – ОРГАНИЗАТОР ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, а также на уровне межучережденческого взаимодействия Организация. »

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС по дисциплине Внутренние незаразные болезни (индекс и наименование дисциплины) Код и направление 110501 Ветеринарно-санитарная подготовки экспертиза Профиль подготовки Бакалавриат Квалификация Ветеринарно-санитарный врач (степень) выпускника Факультет ветеринарной. »

«Какие фактические данные существуют в отношении профилактики остеопороза и скрининга с целью выявления этого заболевания? Май 2006 г. РЕЗЮМЕ Вашему вниманию предлагается синтезированный доклад Сети фактических данных по вопросам здоровья (СФДЗ), цель которого состоит в определении эффективности профилактики остеопороза и скрининга с целью выявления этого заболевания. Предлагаемый обзор фактических данных показывает, что эффективны несколько мер, такие, как умеренная физическая активность, прием. »

«Закон Волгоградской области от 01.03.2012 N 19-ОДО Территориальной программе государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи на 2012 год(принят Волгоградской областной Думой 14.02.2012) 1 марта 2012 года N 19-ОД ЗАКОН ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ О ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ НАСЕЛЕНИЮ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА 2012 ГОД Принят Волгоградской областной Думой 14 февраля 2012 года Статья 1. »

«Вестник ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА Российской Академии наук Информационный бюллетень № 6-7 (129- 130) июнь 2009 г. В номере: Новое отделение Геронтологического общества ПРЕЗИДИУМ Наши поздравления Научные встречи ПРАВЛЕНИЯ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОГО Предстоящие конференции Книжная полка ОБ Щ ЕСТ ВА п р и РАН Рецензия на книгу Диссертации по геронтологии и гериатрии ПРЕЗИДЕНТ: Пpезидент: НОВОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕCТВА В.Н. АНИСИМОВ пpофессор, д.м.н. 21 мая 2009 г. в Белгороде состоялось. »

«№6(67) 16–31 марта 2009 В НОМЕРЕ: Наран — исход душевной раны, Изъянов плоти — исцеленье, В 2012 ГОДУ Предощущение нирваны, К вершинам Духа восхожденье. ЗЕМЛЮ ЖДЕТ Здесь ощутим священный трепет, Здесь тайны древнего Тибета, КАТАСТРОФА? Здесь врачевания секреты — И лам великие заветы. Из сборника избранной лирики СКОРАЯ Виктора Чепурина Мне всегда тебя мало ПОМОЩЬ ПРИ НЕЙРОДЕРМИТЕ Стр. ПОЧЕМУ РОССИЯНАМ НЕ ХВАТАЕТ ВИТАМИНА Т? Стр. ТАКОЙ РАЗНЫЙ. КЛИМАКС Поэт Виктор Чепурин: Поэт Виктор Чепурин: В. »

«Глобальные Практические Рекомендации ВГО Радиационная защита 1 Общие Практические Рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации Радиационная защита в эндоскопическом отделении Уменьшение лучевой нагрузки для пациентов и персонала при эндоскопии: совместные практические рекомендации ASGE/IAEA/WGO Авторы обзора: Lance Uradomo Henry Cohen Michael Fried John Petrini Madan Rehani © World Gastroenterology Organisation, Глобальные Практические Рекомендации ВГО Радиационная защита. »

«Ферейдун Батмангхелидж: Ваше тело просит воды Ферейдун Батмангхелидж Ваше тело просит воды OCR Busya Ферейдун Батмангхелидж Ваше тело просит воды: серия Здоровье и Альтернативная медицина; 2004; Перевод: Е. А. Бакушева Ферейдун Батмангхелидж: Ваше тело просит воды 2 Аннотация Хроническая нехватка воды в человеческом организме ведёт ко многим расстройствам и заболеваниям. Обучайтесь понимать, когда Ваше тело нуждается в питьевой воде (вкупе с содержащимися в ней веществами), и не пытайтесь. »

«Министерство образования Республики Беларусь УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ЯНКИ КУПАЛЫ ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ЗАПАДНОГО РЕГИОНА БЕЛАРУСИ Сборник научных статей Под общей редакцией доктора ветеринарных наук, профессора Е.П.Кремлёва Гродно 2007 УДК 574 ББК 22.0 Э40 Редакционная коллегия: А.И.Воскобоев, Э.А.Галицкий, Е.П.Кремлев, С.А.Павлович, Н.П.Канунникова, К.А.Мандрик, Г.Е.Минюк, В.Н.Туманов, В.Н.Бурдь, А.Е.Каревский, О.В.Созинов. Рецензенты: доктор. »

Руководства, Инструкции, Бланки

Поиск

Новые файлы

Описание