Журнал амбулаторного приема

Журнал амбулаторного приема

Журнал амбулаторного приема заполняется во всех медицинских учреждениях, куда на примем к врачам приходят пациенты. на каждого посетителя в журнале делается индивидуальная запись. Журнал имеет альбомный разворот, все записи делаются на двух страницах. Форма документа довольно простая, она не носит унифицированный характер. Однако при заполнении даже в отличающихся формах должны вноситься основные сведения о всех пациентах. бывших на приеме у врачей в поликлинике. Все записи ведутся по порядку, по мере обслуживания пациентов. Фиксируется дата прихода и время приема. Далее личные данные больного: его фамилия, имя и отчество, записанные в правильной форме, как в паспорте пациента. Медицинский работник заполняет возраст посетителя, а также полный домашний адрес. Последняя графа каждой записи –это паспортные данные пациента. Журнал имеет картонную обложку, на которой вносят название медицинского учреждения, а также даты начала и окончания всех записей в документе.

Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий

Журнал амбулаторного приема больных образец

и т.д. до конца страницы

Журнал служит для регистрации больных, поступающих в стационар. Записи в журнале позволяют разрабатывать данные о поступивших больных, о частоте и причинах отказов в госпитализации. Журнал ведется в приемном отделении больницы, один на всю больницу.

Инфекционные отделения больницы должны вести самостоятельные журналы приема больных и отказов в госпитализации в тех случаях, когда инфекционные больные поступают непосредственно в соответствующие отделения. В родильных отделениях и роддомах ведется журнал по форме № 001/у только на поступающих туда гинекологических больных и женщин, госпитализируемых для прерывания беременности. Поступающие беременные, роженицы и родильницы регистрируются в журнале по ф. № 002/у.

В журнал записывается каждый больной, обратившийся по поводу госпитализации, независимо от того, помещается ли он в стационар или ему отказано в госпитализации.

Графы 4—7 заполняются на основании медицинской карты амбулаторного больного, если больной направлен поликлиническим отделением данной больницы или выписки из медицинской карты (ф. № 027/у), если больной направлен другим лечебным учреждением.

Графы 11—12 заполняются на основании медицинской карты стационарного больного при выписке или в случае смерти больного.

Графы 13—14 заполняются в приемном отделении на больных, имевших направление на госпитализацию, по тем пли иным причинам не госпитализированных.

На больных, которым отказано в госпитализации также подробно заполняются графы 4— 7, 10. Необходимо точно указать причину отказа в госпитализации и принятые меры (оказана амбулаторная помощь, направлен в другой стационар).

Отказом в госпитализации считаются все случаи, когда больной, прибывший в стационар с направлением на госпитализацию, не госпитализируется в данном стационаре. Если больному по поводу одного и того же заболевания было отказано в госпитализации несколько раз, то каждый отказ в журнале регистрируется отдельно.

Правила приема амбулаторного больного - Параграф-WWW мобильная версия

Процедура регистрации амбулаторных пациентов и осмотра требует стандартизации

1) сотрудник регистратуры

2) врачи и медицинские сестра поликлиники,

3) кабинет участкового терапевта

медицинская карта амбулаторного больного (Форма №025/у);

1.Сотрудник регистратуры, при первичном обращении амбулаторного пациента за медицинской помощью, должен:

а) определить возможность предоставления медицинской услуги на основании направления или со слов пациента: наличие услуги в перечне услуг; выбор врача по профилю; наличие времени для приема (возможность записи). Уведомить пациента о возможных финансовых расходах: платные пациенты: направляет пациента в кассу с квитанцией (запиской) с указанием предполагаемой услуги, Ф.И.О. и степени врача для выяснения точной стоимости услуг и принятия пациентом решения; пациенты по ГОБМП1: предупреждает о возможности оказания услуг сверх ГОБМП за счет собственных средств,

б) после принятия пациентом решения об обследовании/лечении необходимо, зарегистрировать пациента в журнале регистрации амбулаторных больных (Форма 074/у); оформить медицинскую карту амбулаторного больного (Форма №025/у);, записать пациента на прием к врачу в журнале записи (можно по телефону) с указанием даты и времени приема;

в) Врач Поликлиники должен: произвести осмотр пациента (Форма №025/у) с указанием:2) жалобы;3) анамнез заболевания;4) анамнез жизни;

5) физикальный осмотр по системам;6) (предварительный) диагноз;

7) (предварительный) план обследования;8) (предварительный) план лечения /план ведения беременности / план ведения родов;9) фамилия, инициалы, подпись врача.

10) дата и время осмотра пациента. Физикальный осмотр пациента включает следующие элементы:

1) Status Praesens, Status Nervosus - тяжесть состояния, сознание, др.сведения;

1 гарантированный объем бесплатной медицинской помощи

2) кожные покровы - температура тела, видимые слизистые, кожа, лимфоузлы. При необходимости дополнительные сведения (молочные железы и др.);

3) мышечная и костно-суставная система;

4) дыхательная система - частота дыхания, наличие патологий (одышка, кашель, мокроты), При необходимости дополнительные сведения (аускультация, перкуссия, участие вспомогательной мускулатуры);

5) сердечнососудистая система - наличие патологий (боль, отеки, имплантированные устройства). При необходимости дополнительные сведения (АД, пульс, шумы сердца, изменения в области сердца, границы сердца, тоны сердца);

6) желудочно-кишечный тракт - язык; симптомы. При необходимости дополнительные сведения (зубы, пальпация живота, печень, кишечник, желчный пузырь, селезенка, стул);

7) мочевыделительная система - мочеиспускание, симптом поколачивания. При необходимости дополнительные сведения (недержание мочи, цвет мочи, данные пальпации почек, мочевого пузыря, мочеточниковых точек);

8) При необходимости дополнительные сведения - Mensis, Status Localis, Status

Genitalis (акушерский статус), срок беременности. Определяется предварительный) диагноз. По протоколам диагностики и лечения определяется план обследования и (предварительный) план лечения.

При необходимости назначаются консультации профильных

специалистов. Предоставить пациенту (членам семьи) содержательную информацию о: предполагаемом лечении; возможных исходах, осложнениях; возможных финансовых расходах; предполагаемой задержке в уходе и лечении, причинах задержки, возможности помещения в лист ожидания; права обратиться за альтернативным мнением к другому врачу/в другую организацию.

При необходимости инвазивной процедуры, анестезии высокого риска или операции, ответить на вопросы пациента, получить письменное информированное согласие пациента на процедуру/анестезию/операцию перед ее проведением с объяснением: возможных исходов и осложнений; альтернативных методов лечения.

1. 1.Приказ от 11мая 2011г. № 280 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения» Том I, часть 1. ф.№003/у «Медицинская карта стационарного больного»

2. Приказ МЗ РК № 907 от 23.11.2010г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения»

Лист регистрации изменений

Амбулаторный прием

• изменение интерфейса панели регистрации

• исправлена ошибка при создании отчета ф. 39 по заданному интервалу

• добавлена проверка наличия обновления программы
• изменен интерфейс панели выбора кода диагноза

• исправлена ошибка при печати талона амбулаторного пациента

• исправлена ошибка при печати врачебной ведомости

• переделана панель выбора кода диагноза
• изменены интерфейс и логика поиска пациента

• изменение интерфейса панели регистрации

• добавлена возможность сохранения телефонов пациента в базе данных

• исправлены мелкие недочеты при печати бланков

• исправлена невозможность использования прописных букв в электронном адресе при регистрации

• добавлена возможность настройки обоснований на ВК
• добавлена возможность настройки выполненных манипуляций
• изменена логика работы с листками нетрудоспособности

• добавлена возможность ведения и печати дневниковых записей каждого посещения больного. Для ускорения формирования дневника использованы шаблоны
• в раздел справок добавлены три пункта: справка для получение путевки (Форма №070/у-04) и санаторно-курортная карта (Форма №072/у-04 и №076/у-04)
• исправлены мелкие баги

• добавлена возможность изменения списков быстрого набора непосредственно из шаблона при работе с дневниками и справками

• исправлена ошибка при формировании формы 39 у некоторых пользователей

• исправлены мелкие недочеты при работе с шаблоном дневника

• добавлена возможность создания копии случая заболевания на основе закрытых случаев
• добавлена возможность пакетного закрытия случаев заболевания
• изменения интерфейса

• исправлены некоторые баги

• обновлен МКБ-10
• добавлена сетевая версия

• добавлена новая справка - направление на исследование

• исправлены ошибки при печати справок

• исправлена справка для получения путевки
• заменен талон амбулаторного пациента, согласно приказу 834н

Программа предназначена для врачей поликлиники и медицинского персонала, позволяя выполнять следующие функции:

• ведение журнала приема пациентов;
• ведение и распечатка дневников амбулаторной карты
• планирование поликлинического приема;
• возможность работы с диспансерными больными - планирование посещений, прием, быстрая постановка на учет, снятие с учета
• возможность распечатки всевозможных справок, как-то: статистический талон, справка обращения, направление на выдачу листка нетрудоспособности, талон на законченный случай заболевания, направление на физиолечение, направление в медицинское учреждение, направление на ВК, справка для получения путевки, санаторно-курортная карта и пр.;
• использование шаблонов для быстрой подготовки справок и направлений;
• анализ и представление в графическом виде результатов деятельности врача поликлиники по оказанию врачебной помощи в рамках учетно-отчетной формы 39 (врачебная ведомость);
• генерацию отчетной формы по диспансерным больным;
• возможность контроля выполнения плана по случаям заболевания, исходя из их стоимости в зависимости от алгоритма оплаты;

• удобный интерфейс
• предварительный просмотр документов перед печатью, что позволяет визуально контролировать правильность его заполнения
• самодостаточность - отсутствие необходимости использования совместно с другими офисными приложениями (MS Word, Excel и пр.)
• непрерывное совершенствование, регулярный выход обновлений
• подробная инструкция по работе с программой

При работе в однопользовательском режиме стоимость программы 150 руб, в многопользовательском 200 руб. Без оплаты срок работы ограничен 1 месяцем с момента установки. Для того, чтобы снять ограничение необходимо купить и зарегистрировать свою версию программы.

Для установки программы запустите скачанный файл.

Так как для работы программы необходима установленная Java (версия не ниже 1.5.0), установщик программы автоматически определит ее наличие у Вас на компьютере и при необходимости установит самостоятельно. По окончании установки программу можно запустить щелкнув по ярлыку на рабочем столе или папке программы в меню пуск.

Перед началом работы необходимо внести личные данные. Откройте окно с настройками и внесите данные. (Сервис==>Настройки )

Окно настроек имеет несколько вкладок.

На первой вкладке вносятся данные о медицинском учреждении.

Следующая вкладка содержит данные о кабинете в котором установлено программа, данные врача и медсестры. Здесь же выбирается план приема больных - сумма, общее количество пациентов, количество лечебно-диагностических случаев. Из выпадающего списка выбирается специальность алгоритма оплаты.

В следующей вкладке вносятся данные врачей. Эти данные нужны только для одного - выбора заведующего в бланке направления в другое учреждение.

Далее вкладка с отделениями больницы. Также данные необходимы для быстрого оформления бланка направления в одно из отделений.

Пятая вкладка в свою очередь подразделяется на 2 вкладки. В первой вносятся учреждения для направления больных за пределы Вашего ЛПУ, а во второй обоснования направлений. Также для шаблонного заполнения бланков.

И, наконец, последняя вкладка. Здесь вносятся данные для шаблонного заполнения направлений на физиолечение, ЛФК, массаж.

В верхне левом углу кнопки для управления календарем. Нажатие на кнопки со стрелками позволяет, соответственно, перейти на день назад или вперед. Кнопка с календарем посередине возвращает журнал в сегодняшний день. А поле с датой позволяет попасть в любую интересующую Вас дату и проверить кто был на приеме в этот день.

Больные запланированные на сегодняшнюю дату будут отображаться в верхней таблице. Чтобы осуществить прием больного надо выбрать пациента и нажать кнопку 'принять'. Откроется окно для редактирования случая заболевания о котором ниже. Если пациент явился в не свой день, находите его нажимая кнопку 'найти'. которая открывает форму со всеми находящимися у Вас на лечении пациентами.

Кнопка 'отмена' отправляет ошибочно принятого больного назад в запланированные.

Ряд кнопок слева от таблицы с явившимися на прием. Позволяет создавать, редактировать, удалять случаи заболевания.

Кнопка 'первичный' создает новый случай заболевания. При нажатии на нее открывается форма выбора пациента.

В таблице отображаются пациенты, когда-либо побывавшие у Вас на приеме. Найти их Вы можете по фамилии. Если пациент отсутствует в списке необходимо внести его в базу данных нажав кнопку 'Новый..'. После выборе пациента, нажав кнопку 'Далее >>>' Вы открываете вторую станицу создания случая заболевания.

Здесь вносятся все данные о случае заболевания - диагноз, код диагноза и пр. Здесь же Вы планируете когда больной явится в следующий раз или закрываете случай заболевания. При закрытии обязательно, выбором из ниспадающего списка выбирается алгоритм оплаты случая. На второй вкладке вносятся данные о листке нетрудоспособности, на третьей манипуляции, которые Вы провели больному. Нажатием кнопки 'Готово' случай создается.

Возвращаясь к журналу, добавлю, что кнопка редактирование случая и кнопка постановки на диспансерный учет открывает такую же панель.

Кнопка 'Все справки' открывает панель с возможность выбора необходимого документа для распечатки.

Здесь все просто. Выбираете нужную справку. В панели внизу исправляете, при необходимости, данные, нажимаете кнопку 'Предварительный просмотр'. Открывается панель предпросмотра из которой Вы можете распечатать документ.

Вернемся снова к журналу. В правом верхнем углу панель желтого цвета, которая напоминает Вам количество запланированных на этот месяц диспансерных явок. Нажатие кнопки 'открыть' на ней переносит Вас в журнал диспансерных больных.

Попасть в него можно нажав кнопку 'открыть' (см. выше) или выбрав в меню Файл==>Диспансеризация.

Синим выделены пациенты назначенные на текущий месяц, красным просроченные. Выбранного пациента можно перенести в журнал амбулаторного приема, снять с учета, редактировать. Нажатием на кнопку 'Снятые с учета' открывается журнал снятых с учета пациентов.

Меню Файл==>Итоги работы открывает панель на которой Вы наглядно можете увидеть количество принятых больных за определенный интервал, распределенных по алгоритму оплаты.

Меню Файл==>Отчетные формы открывает панель позволяющую выбрать необходимую отчетную форму и интервал, который она охватит. После выбора кнопкой 'Предварительный просмотр' открывается панель предпросмотра из которой Вы можете распечатать документ.

Меню Файл==>Поиск больного открывает панель позволяющую найти когда либо обращавшегося к Вам пациента. Чекбоксы включают критерии поиска - охватываемый интервал, фамилия или первые ее буквы, возрастной интервал.

Программе для работы необходима установленная Java версии не ниже 1.5.0. Для удобства пользователей она включена в установочный файл и будет, при необходимости установлена автоматически.

Если у Вас уже установлена эта программа, то для ее обновления скачайте обновление и запустите его. При обновлении уже установленной программы все данные сохранятся.